糖尿病性视网膜病变治疗及护理新进展

糖尿病性视网膜病变治疗及护理新进展首都医科大学附属北京同仁医院眼科中心董桂霞写在课前的话糖尿病在眼部有许多合并症，其中最常见的是糖尿病视网膜病变。在胰岛素尚未问世 之时，许多糖尿病者往往由于体内代谢高度紊乱，产生酮体、酸中毒、昏迷而造成死亡，因 此没有足够的存活岁月发展到眼底出现病变。近五十年来在糖尿病的治疗死亡率逐渐降低， 而失明率逐渐增高。糖尿病性视网膜病变（DR）是糖尿病的严重眼部并发症之一，初期出现 视网膜微动脉瘤、出血、渗出，后期因视网膜增殖性改变引起视网膜脱离（RD）而导致失明。一、糖尿病概论（一）诊断标准糖尿病的诊断依据是血糖和临床症状，目前现行的诊断标准：1.有糖尿病症状，且随 意血糖ll.lmmol/L ； 2.空腹血糖> 7.0mmol/L ； 3. 口服葡萄糖耐量实验（OGTT ） 时 2h 血糖 > ll.lmmol/L。（二）特点我国糖尿病以非胰岛素依赖型为主，往往以隐匿性起病，不易发现确切的发病时间。 国外资料表明25%的患者在诊断糖尿病的同时，眼底已出现早期的DR表现，甚至有些患 者因视力障碍来眼科就诊时才发现患有糖尿病。（三）糖尿病并发症糖尿病有许多并发症，如心脏病、高血压、高脂血症、肾病、脑血管病、四肢血管病、 眼部并发症等，其中眼部主要的并发症包括角膜改变、虹膜新生血管、白内障、糖尿病性 视网膜病变、玻璃体出血、视神经损害、黄斑部病变等。糖尿病性视网膜病变是在糖 尿病患者的眼部并发症中影响视力最严重，并因缺少针对性较强的病因治疗方法，常在很大 程度上导致患者不可逆转的视功能损害或完全失明。二、糖尿病性视网膜病变的概论（一）定义糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病主要慢性并发症之一， 是一种具有特异性改变的眼底病变，是以视网膜微血管的变化为特征，能导致双眼不可逆性 盲，为致盲的第四位疾病。（二）流行病学糖尿病的发病率占世界总人口的1.5%5%，我国糖尿病的发病率为0.67% ,DR的 发病率占糖尿病患者的63.4%。国外的经验表明，发展中国家的经济状况从贫穷向富裕的 速度越快，糖尿病的患病率也越大。最近有资料显示，中国人的糖尿病易感性为中等，估计 我国已有2000万糖尿病患者。因此有效的防治DR已成为新世纪待开拓的紧迫课题。糖尿病视网膜病变与糖尿病的病程的关系：5年以内者，较少发生 DR ；10 年者，约 50% 有DR ； 20年后，几乎80%90%。（三）病理机制DR的发生主要是因为糖尿病病人眼内微动脉瘤形成，从而视网膜毛细血管和小动脉闭 锁，新生血管和纤维组织增生，新生血管血管壁很薄，很容易发生破裂，一旦新生血管发生 破裂，机体就会形成一个激化膜，导致玻璃体内纤维血管收缩，对视网膜形成一个牵拉，以 致视网膜脱离。（四）临床表现DR的临床表现可以分为微血管瘤、微血管瘤破裂出血、渗出物、静脉迂曲扩张、新生 血管、视网膜水肿、视乳头的改变、黄斑部病变、增殖性视网膜病变等，其中渗出物分硬性 渗出和软性渗出。糖尿病患者每年至少应散瞳查眼底一次，一旦发现视网膜病变应作眼底荧光造影检查， 以明确眼底病变程度。对早期患者应密切观察，以便病变加重能及时发现，以免错过早期治 疗机会。（五）分期标准中华眼科学会眼底病学组将DR分为背景型（I、II、III）和增生型（W、V、W）。 有人还将介于背景型和增生型之间的疾病称为增殖前期视网膜病变。我国通用的是 1985年 第三界全国眼底病学术会议通过推荐的分期法，即单纯性糖尿病视网膜病变（SDR ）又称 背景型视网膜病变（BDR ），增殖性糖尿病性视网膜病变（PDR ）。分型分期视网膜病变单纯型I微动脉瘤，点状和片状出血（+ ）较少，易数（+ ） 较多，不易数II硬性渗出，或并有出血（+ ）较少，易数（+ ） 较多，不易数III棉絮状混浊（软性渗出） 或并有出血（+ ）较少，易数（+ ） 较多增殖型眼底有新生血管或玻璃体 出血V眼底有新生血管和纤维增 殖眼底有新生血管和纤维增 殖，并发视网膜脱离思考：我国通用的糖尿病性视网膜病变的分期标准是1985年第三 界全国眼底病学术会议通过推荐的分期法，中华眼科学会眼底病学组 忠考是如何分期的？三、糖尿病性视网膜病变的治疗糖尿病视网膜病变主要有三种治疗方法：药物治疗、激光治疗和手术治疗，从临床角 度来看，对于不同视网膜病变应该采取不同的治疗方法，发生了视网膜脱离必须要进行手术 治疗。总而言之，掌握治疗时机，保护黄斑功能是尤为重要的。（一）药物治疗1. 控制糖尿病。治标要先治本，控制糖尿病人的血糖水平，控制糖尿病的发展，从 而控制糖尿病视网膜病变的发展。2. 蛋白非酶糖基化终末产物（AGFs ）抑制剂3. 醛糖还原酶抑制剂（ARI）4. 改善视网膜微循环5. 血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂6. DAG-PKC抑制剂总而言之，治疗糖尿病视网膜病变的药物有许多种类，从不同的角度治疗糖尿病视网 膜病变都有一定的意义和作用，其中以严格控制血糖最为理想，最符合人体生理状况，早期 的药物治疗对降低致盲率是尤为重要的。（二）激光光凝与冷凝治疗1 .激光光凝激光光凝是治疗DR最有效的方法，基本方法包括弥漫性光凝、融合光凝、局灶性光凝、 格子样光凝等。全视网膜光凝（PRP ）是治疗DR最常用的方法，适应证是增殖前期DR 和PDR ；对于轻、中度的SDR则不适宜；激光局部光凝术适用于治疗黄斑区微动脉瘤或者 其他渗漏点，或者治疗临床黄斑水肿（ CSME ）有意义。网格样光凝术则用于治疗弥漫性黄 斑水肿。从临床角度来看对于不同视网膜病变应采取不同的治疗方案，掌握治疗时机，对保 护黄斑功能尤为重要。激光光凝治疗DR的适应证包括具有高危因素的DR ；玻璃体或视网膜前出血；眼前段 新生血管；视网膜内损害，包括广泛视网膜出血和 /或微动脉瘤；棉絮状斑；小血管弯曲； 静脉管径异常，呈阶段性扩张；动脉异常，包括管径不均，管壁透明度下降；进行性视网膜 缺血；妊娠或肾功能衰竭可能使视网膜病变恶化应尽快激光治疗;对于有黄斑水肿者、伴有 新生血管的玻璃体视网膜粘连者,也应尽快激光治疗。在临床随机对照研究中，严重视力丧失的非激光治疗组为 28.5%，激光治疗组减少至 12%。影响视力预后最严重的征象为视乳头上新生血管，玻璃体与视网膜前出血，当这些征 象一出现应及时激光治疗。2 冷冻治疗对一些晚期 PDR 病例由于反复玻璃体出血，不能进行有效的光凝，透热疗法和冷冻疗 法对此有作用。冷凝治疗还用于已有新生血管性青光眼而眼底又不能看见的 PDR。治疗DR最有效的方法是：A. 药物治疗B. 冷冻治疗C. 激光光凝D. 玻璃体切割术正确答案：C解析：激光光凝是治疗DR最有效的方法，基本方法包括弥漫性光凝、融合光凝、局灶 性光凝、格子样光凝等。全视网膜光凝（PRP）是治疗DR最常用的方法。（三）玻璃体切割手术1 手术目的 玻璃体切割手术的手术目的是使屈光间质清晰。糖尿病视网膜病变已经发生了网膜脱离的病人，要积极的进行玻璃体切割手术，使其屈光间质能够清晰，达到视力提高的目的。2 手术适应证 玻璃体切割术适应证包括黄斑前视网膜出血；视乳头、黄斑移位；虹膜红变；前玻璃体纤维血管增殖；不吸收的玻璃体积血；累及或威胁到黄斑的牵拉性视网膜脱离；牵拉合并 孔源性视网膜脱离；经PRP茂盛的新生血管仍不见消退；激光无效的有临床意义的黄斑水 肿等。玻璃体切割的手术方式主要是进行一个玻璃体气液交换，是玻璃体切割术中常用于治 疗复杂的视网膜脱离，以及顶压、封闭视网膜裂孔的方法。气液交换是在玻璃体切割后将气 体注入玻璃体腔换出液体，由于气体表面可形成张力膜，顶压视网膜，使之与色素上皮接触 封闭裂孔，使视网膜复位。常用的气体是可膨胀的惰性气体，由于惰性气体分子量大，3672小时达到最大膨胀系数，并且在眼内被吸收较慢，迫使视网膜与脉络膜长时间接触，有 利于视网膜裂孔的封闭。玻璃体气液交换后常发生的并发症有眼压高、动脉阻塞，因此术中要注意所交换的气 体浓度，术后密切观察眼压。如果眼压高病人出现恶心、呕吐、头疼等症状，可以遵医嘱给 以口服醋氮酰胺和噻吗酰胺眼药水以降低眼压，必要的时候还可以放出少量的气体以降低眼 压。由于惰性气体与晶状体接触，可影响晶状体的代谢，引起晶状体混浊，术后俯卧位可 以避免气体与晶状体的长期接触，减少晶状体的混浊。玻璃体硅油填充也是手术方式之一，硅油是一种透明的液体，具有黏性和一定的张力， 在一些顽固性、复杂性网脱，玻璃体切割术后经常需要硅油填充使视网膜复位提高手术效果。 硅油填充术后也常见有并发症，如硅油性白内障。有报道称，硅油在眼内长期存在，对视网 膜有一定的毒性作用，因此，硅油填充术后应该在36个月内取出。四、糖尿病性视网膜病变患者的术后护理术后病人的护理有三个要点：第一，指导病人保持正确的体位。由于病人长时间保持一种卧位极其容易疲劳难以坚 持，所以护理人员应该把重点放在指导病人保持正确的体位，根据病人的自己的具体的需求， 要作出适当的体位调整。如夜间或者午睡期间可以将枕头放在马蹄枕趴垫上，让病人采取俯 卧位，白天可以让病人坐在椅子上，将马蹄趴垫放在床边，头部放在上面，也可以让他头低 下，下颚顶住胸骨进行散步活动，进行病人可以保持正确头位的同时，变换了身体的位置， 可以避免长期的姿势，使局部受压迫，病人感到舒适一些。第二，加强眼底病相关知识的健康宣教。根据知、信、行的模式通过多种方式对病人 及家属进行健康宣教，因为知是行的前提，如果病人不知道自己所用的药物，自然无从谈起 正确的用药方法。由于病人对药物的了解与文化程度的水平呈正相关，护理人员要把教育的 重点放在文化层次较低的人群上，可以采用图片和食物资料介绍用药的方法。护士根据医嘱 为病人特制点眼药卡，标明所用药物及使用时间，并且帮助病人安排好全天用药的时间，以 减少遗漏，如一天点三次药，可以让病人在早、中、晚三餐后点；如果病人点四次药，告诉 病人，三次三餐结束后点药，在病人睡觉前再点药，很有效的减少病人遗忘点药，纠正他的 遵医行为。第三点，为病人提供有针对性的出院指导。由于病人眼底病病人出院后仍然需要继续 俯卧位13个月，而卧位的时间是根据医生检查的结果来确定的，病人在院外的遵医行为， 主要是依赖病人的自觉性来维持，如果出院指导不到位，病人不了解定期复查的重要性和持 续卧位的时间，势必会影响手术的效果，所以护理人员在制定出院指导时，要重点向病人强 调要定期复查以及继续卧位的重要性。如果是外地病人，由于经济原因不能按时到我院来复 查，要定期到当地的眼科医院进行复查。进行惰性气体填充的病人，一定要告之在手术气体 完全被吸收之前不要乘飞机。填有硅油的病人，一定要告之36个月之内到医院来复查， 将硅油定期取出。综上所述，以上几种方法从不同角度对DR的治疗都具有一定的作用，其中以严格控制血糖最为理想，最符合人体生理状况。早期的药物治疗对降低致盲率尤为重要。思考：糖尿病性视网膜病变的治疗方式包括药物治疗、激光治疗幣占和手术治疗，治疗方式应如何选取?五、总结PRP和MLP是为减少视网膜新生血管形成，防止眼底出血和视网膜水肿渗出，保持必 要的视功能所采用的一种治疗方法。原则上对大多数经正规和严格随访的DR患者出现视盘 新生血管；或有玻璃体出血或/和视网膜前出血者，都必须考虑采用激光治疗。近年来，发展的玻璃体视网膜手术较好的疗效为患者带来了很大的好处，已有一些资 料表明对较新发生的大量玻璃体积血，在较全面掌握了解患者眼病病情基础上，较早期积极 施行适宜的玻璃体切除手术治疗，比长期消极的姑息疗法有较好的效果