医疗器械检验申请表模板

.中国食品药品检定研究院检验申请表Web申报校验码： R-NIFDC-SOP-HZ-M-0101-01 版本05样品信息类别：药品 药包材 药用辅料 医疗器械 保健食品 化妆品 食品 实验动物 毒菌种 细胞 环境设施 其他样品中文名称商品名样品外文名称生产国/产地批准文号批 数样品类别剂型/型号包装规格样品性状规 格包装材料保存条件批号 编号样品数量有效期至生产(加工)日期保质期 限制使用日期 抽样单编号 动物/细胞/菌种/毒种另需填写以下信息：动物品系动物年龄动物等级菌号 代次样品状态样品来源环境设施检验另需填写以下信息： 环境设施类别：实验动物 医疗器械饲养动物种类环境设施功能环境条件分类环境设施面积申请检验信息检验项目认可项目检验依据检验目的其他事项全检部分检验单项检验内容: 认可项目内容： 注册检验受理号申请人申请编号监督检验评价性抽验 专项监督 跟踪抽验 其他进口检验注册证号批件号报验总量金额（币种）合同号口岸通关局收货单位委托检验涉案委托 实验室认证 其他合同编号：所附资料： 委托函 法人营业执照 介绍信 生产许可证 生产批文 质量标准 出厂检验报告 技术资料目录检验科室存档 第1页 共2页Web申报校验码： R-NIFDC-SOP-HZ-M-0101-01 版本05单位信息委托单位名称地址邮编联系人手机固定电话 传真生产单位单位及部门地址邮编联系人手机固定电话 传真供样单位抽样单位单位及部门地址邮编联系人手机固定电话 传真被抽样单位单位及部门地址邮编联系人手机固定电话传真被抽样单位属性：生产单位 经营单位 医疗机构 其他：付款单位单位及部门地址邮编联系人手机固定电话传真报告发送方式：邮寄 自取 邮寄地址：委托人签字及委托单位公章：申请日期：备注检验任务合同评审检验科室意见：（检验时限 工作日） 签字： 日期： 所级业务主管部门意见： 签字： 日期： 综合业务处意见： 签字： 日期： 注：1.客户负责填写除“检验任务合同评审”项目栏以外的内容，填写内容应完整、真实、清晰，且与报送样品及资料信息一致。无需填写的项目请以“/”或“无”表示，不得出现空白栏/项。2.递交申请时，若填写内容有误或需变更的，允许客户在原检验申请表上变更，但需签字确认。 3.自承检方形式审核后予以受理登记，并于5个工作日内完成技术审核，技术审核通过后，即视作合同生效。 4.因客户原因致使检验中断，费用按实际完成的项目结算。5.未经客户允许，承检方不得将客户的有关信息泄露给第三方。检验科室存档 第1页 共2页