医学资料复习：1外科学讲义

第一章 无菌术 无菌术就是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施。无菌术的内容包括灭菌、消毒法、操作规则及管理制度。 灭菌，是指杀灭一切活的微生物。消毒则是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物(如芽胞等)。 应用于灭菌的物理方法有高温、紫外线和电离辐射等，其中在医院内以高温的应用最为普遍。第一节 灭菌、消毒法 （一)高压蒸气法 这种灭菌法的应用最普遍，效果亦很可靠。当蒸气压力达到10401373kPa时，温度可达121126°C。在此状态下维持30分钟，即能杀灭包括具有顽强抵抗力的细菌芽胞在内的一切微生物。 高压蒸气灭菌法用于能耐高温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶制品等，各种物品的灭菌所需时间有些不同。 (二)煮沸法 此法适用于金属器械、玻璃制品及橡胶类等物品。在水中煮沸至100°C并持续1520分钟，一般细菌即可被杀灭，但带芽胞的细菌至少需煮沸1小时才能被杀灭。 (三)火烧法 (四)药液浸泡法 l.2中性戊二醛水溶液 浸泡时间为30分钟。灭菌时间为10小时。药液宜每周更换一次。 2.l0甲醛溶液 浸泡时间为2030分钟。 3.70酒精 浸泡30分钟。用途与戊二醛溶液相同。目前较多用于已消毒过的物品的浸泡，以维持消毒状态。酒精应每周过滤，并核对浓度一次。 4.l：l 000苯扎溴铵(新洁尔灭)溶液 浸泡时间为30分钟。 (五)甲醛蒸气熏蒸法 熏蒸1小时即可达消毒目的。但灭菌需612小时。 凡属铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染、破伤风或气性坏疽伤口，或乙型肝炎抗原阳性病人，所用的布类、敷料、注射器及导管应尽量选用一次性物品，用后即焚烧处理，以免交叉感染。 第二节 手术人员和病人手术区域的准备 (一)手术人员的术前准备 1一般准备 手术人员进手术室后，先要换穿手术室准备的清洁鞋和衣裤，戴好帽子和口罩。帽子要盖住全部头发，口罩要盖住鼻孔。剪短指甲，并去除甲缘下的积垢。手或臂部皮肤有破损或有化脓性感染时，不能参加手未。 2手臂消毒法 如果无菌性手术完毕，手套未破，在需连续施行另一手术时，可不用重新刷手，仅需用消毒液再涂擦手和前臂，穿上无菌手术表和戴手套即可。若前一次手术为污染手术，则接连施行手术前应重新洗手。 (二)病人手术区的准备 目的是消灭拟作切口处及其周围皮肤上的细菌。如皮肤上有较多油脂或胶布粘贴的残迹，可先用汽油或松节油拭去。对婴儿、面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器等部位，可选用刺激性小、作用较持久的075吡咯烷酮碘消毒。在植皮时，供皮区的消毒可用70酒精涂擦23次。 注意事项：涂擦上述药液时，应由手术区中心部向四周涂擦。如为感染伤口，或为肛门区手术，则应自手术区外周涂向感染伤口或会阴、肛门处。手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域。第三节 手术进行中的无菌原则 无菌操作规则包括： 1手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套之后，手不能接触背部、腰部以下和肩部以上部位，这些区域属于有菌地带；同样，也不要接触手术台边缘以下的布单。 2不可在手术人员的背后传递手术器械及用品。坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品，不准拾回再用。 3手术中如无菌巾、布单等物已被湿透，其无菌隔离作用不再完整，应加盖干的无菌布单。 4在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，一人应先退后一步，背对背地转身到达另一位置，以防触及对方背部不洁区。 5手术开始前要清点器械、敷料，手术结束时，检查胸、腹等体腔，待核对器械、敷料数无误后，才能关闭切口。 6切口边缘应以无菌大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，仅显露手术切口。术前手术区粘贴无菌塑料薄膜可达到相同目的。 7作皮肤切口以及缝合皮肤之前，需用70%精再涂擦消毒皮肤一次。 8切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。 第二章 外科病人的体液失调第一节 概 述 细胞外液和细胞内液的渗透压相等，正常血浆渗透压为290 -310mmolL。渗透压的稳定对维持细胞内、外液平衡具有非常重要的意义。 酸碱平衡的维持 人体通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄完成对酸碱的调节作用。血液中的缓冲系统以HCO3-H2C03最为重要。两者比值HCO3-H2C03=20：1。 第二节 体液代谢的失调 一、水和钠的代谢紊乱 水、钠代谢紊乱可分为下列几种类型： （一)等渗性缺水 等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水。这种缺水在外科病人最易发生。此时水和钠成比例地丧失，因此血清钠仍在正常范围。等渗性缺水可造成细胞外液量(包括循环血量)的迅速减少。细胞内液的量一般不发生变化。 治疗 可静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水，使血容量得到尽快补充。平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗等渗性缺水比较理想。单用等渗盐水，可引起高氯性酸中毒的危险。 (二)低渗性缺水 低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。此时水和钠同时缺失，但失钠多于缺水，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。根据缺钠程度，低渗性缺水可分为三度：轻度缺钠者血钠浓度在135mmolL以下，中度缺钠者血钠浓度在130mmolL以下，重度缺钠者血钠浓度在120mmolL以下。 治疗 可静脉滴注高渗盐水(一般为5氯化钠溶液)200300ml。 (三)高渗性缺水 又称原发性缺水。虽有水和钠的同时丢失，但因缺水更多，故血清钠高于正常范围，细胞外液的渗透压升高。严重的缺水，可使细胞内液移向细胞外间隙，结果导致细胞内、外液量都有减少。 治疗 可静脉滴注5葡萄糖溶液或低渗的045氯化钠溶液，补充已丧失的液体。 二、体内钾的异常 体内钾总含量的98存在于细胞内，是细胞内最主要的电解质。细胞外液的含钾量仅是总量的2，正常血钾浓度为3.55.5mmolL。 (一)低钾血症 血钾浓度低于35mmolL表示有低钾血症。缺钾或低钾血症的常见原因有：长期进食不足；丢失过多：应用呋塞米、依他尼酸等利尿剂、持续胃肠减压；分布异常：大量输注葡萄糖和胰岛素，或碱中毒时钾向细胞内转移。临床表现 最早的临床表现是肌无力，先是四肢软弱无力，以后可延及躯干和呼吸肌。典型的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。低钾性碱中毒时患者的尿却呈酸性(反常性酸性尿)。 治疗 补钾量可参考血钾浓度降低程度，约每天补氯化钾36g。静脉补充钾有浓度及速度的限制，每升输液中含钾量不宜超过40mmol(相当于氯化钾3g)。待尿量超过40mlh后，再静脉补充钾。 （二)高钾血症 血钾浓度超过55mmolL。常见的原因为：大量输入保存期较久的库血等；肾排钾功能减退，如急性及慢性肾衰竭；细胞内钾的移出，如溶血、组织损伤(如挤压综合征)，以及酸中毒等。 临床表现 高钾血症，特别是血钾浓度超过7mmolL，都会有心电图的异常变化。典型的心电图改变为早期T波高而尖QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期缩短。 治疗 1停用一切含钾的药物或溶液。 2降低血钾浓度，可采取下列几项措施： (1)促使K+转入细胞内：输注碳酸氢钠溶液。输注葡萄糖溶液及胰岛素。10葡萄糖酸钙，对抗心脏毒性。 (2)阳离子交换树脂的应用。 (3)透析疗法。 三、体内钙的异常 机体内钙的绝大部分(99)以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨骼中。细胞外液钙仅 总钙量的01。血钙浓度为225275mmolL，其中约半数为蛋白结合钙，5%为与有机酸结合的钙，这两部分合称非离子化钙。其余的45为离子化钙，这部分钙起着维持神经肌肉稳定性的作用。(一)低钙血症 低钙血症可发生在急性重症胰腺炎、甲状腺切除手术(尤其是双侧手术)影响了甲状旁腺。 临床表现：口周和指(趾)尖麻木及针刺感、手足抽搐。 用10葡萄糖酸钙lO-20ml或5氯化钙lOml作静脉注射，以缓解症状。 第三节 酸碱平衡的失调 一、代谢性酸中毒 临床最常见的酸碱失调是代谢性酸中毒。 代谢性酸中毒的主要病因 1碱性物质丢失过多 见于腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等。 2酸性物质过多 失血性及感染性休克致急性循环衰竭、糖尿病可引起酸中霉。 3肾功能不全 治疗 较轻的代谢性酸中毒(血浆HC03-为1618mmolL)常可自行纠正，不必应用碱性药物。对血浆HCO3-低于10mmolL的重症酸中毒病人，应立即输液和用碱剂进行治疗。常用的碱性药物是碳酸氢钠溶液。 二、代谢性碱中毒 代谢性碱中毒的主要病因有： 1胃液丧失过多 例如严重呕吐、长期胃肠减压等。 2碱性物质摄人过多 大量输注库存血，致碱中毒。 3.缺钾 三、呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒系指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的C02，以致血液PaCO2增高，引起高碳酸血症。 机体对呼吸性酸中毒的代偿可通过血液的缓冲系统，还可以通过肾代偿。 四、呼吸性碱中毒 呼吸性碱中毒是由于肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多，以致血PaCO2降低，最终引起低碳酸血症，血pH上升。引起通气过度的原因很多，例如癔病、疼痛以及呼吸机辅助通气过度等。 第三章 输 血 输血作为一种替代性治疗，可以补充血容量、改善循环、增加携氧能力，提高血浆蛋白，增进凝血功能。第一节 输血的适应证、输血技术和注意事项 (一)适应证 1大量失血 补充的血量、血制品种类应根据失血的多少、速度和病人的临床表现确定。凡一次失血量低于总血容量10(500m1)者，不必输血。当失血量达总血容量的1020(500l 000m1)时，若病人可表现为活动时心率增快，出现体位性低血压，但HCT常无改变。可以输入少量血浆代用品。若失血量达总血容量20(1 000m1)时，应输人浓缩红细胞。原则上，失血量在30以下时，不输全血。 2贫血或低蛋白血症 3重症感染 4凝血异常 (二)输血技术 1途径 经周围静脉穿刺是常用的输血途径。 2输注速度 成人一般控制在510mlmin；老年或心功能较差者要调节到较低的速度(1ml