14年 NCCN结直肠癌诊治指南

结结 直直 肠肠 癌癌 Colorectal Cancer 总第总第 53 期期 2014 年年 08 月月 主主 办：广东省抗癌协会大肠癌专业委员会办：广东省抗癌协会大肠癌专业委员会 主主 编：万德森编：万德森 责任编辑：陈责任编辑：陈功功，孔令亨孔令亨，张荣欣，张荣欣，姜武，姜武，范文华，范文华 NCCN临床实践指南特刊临床实践指南特刊 NCCN肿瘤学临床实践指南（肿瘤学临床实践指南（中中文翻译文翻译版版） 结肠癌（结肠癌（2014年第年第3 3版）版） NCCN肿瘤学临床实践指南肿瘤学临床实践指南（中中文翻文翻译译版版） 直肠癌（直肠癌（2014年第年第3 3版）版） （仅供内部交流）（仅供内部交流） 前 言 NCCN（National Comprehensive Cancer Network，美国国家癌症综合网络）是全美多个具有世界领先水平的癌症中心组成的一个非赢利性癌症联盟，至 2014 年，其成员已经增加至 25 个癌症中心。NCCN 旨在为癌症患者提供高质高效的癌症治疗和护理，最终让癌症病人获益。为了达到这一目的，NCCN 的最主要举措 就是制定和发布基于循证医学理念的“NCCN 肿瘤学临床实践指南”（NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology） 。来自全联盟各癌症中心的专家，包括肿瘤外科、 肿瘤化疗、肿瘤放疗、影像学等专家，分别组成专家组，针对临床上常见的癌症种类制定相应的临床实践指南，NCCN 肿瘤学临床实践指南共分三大类，即按部 位分类的癌症治疗指南 （Guidelines for Treatment of Cancer by Site） 、 癌症预防、 早期发现和降低患癌风险的指南 （Guidelines for Detection, Prevention, 审校：万德森, 潘志忠 肿瘤学临床实践指南 2014 年第 3 版 结肠癌结肠癌 目录目录 NCCN结肠癌专家组成员 指南更新概要 临床表现和临床表现和主要主要治疗治疗： 带蒂息肉腺瘤（管状、绒毛管状或绒毛状）伴癌浸润（COL-1） 广基息肉腺瘤（管状、绒毛管状或绒毛状）伴癌浸润（COL-1） 适合切除的结肠癌（COL-2） 怀疑或确诊的来源于大肠的转移性腺癌（COL-5） 病理分期、辅助治疗及监测（COL-3） 复发和检查（COL-9） 病理评估的原则（COL-A） 手术治疗的原则（COL-B） 晚期或转移性结肠癌的化疗（COL-C） II期结肠癌危险性评估的原则（COL-D） 辅助治疗的原则（COL-E） 放射治疗的原则（COL-F） 随诊的原则（COL-G） 分期(ST-1) 这些指南是作者根据最新一致公认的治疗方法做出的共识的陈述。任何临床医师欲参考或应用该指南应该按照个人所在的临床环境做出独立的医疗 判断，以决定患者需要的护理和治疗。NCCN对该指南内容的使用或应用不发表任何陈述或保证，并且不承担使用或应用后的一切责任。该指南版权为 NCCN所有。未经NCCN书面允许，该指南和解释部分不能以任何形式复制。© 2014. 临床试验：NCCN认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到 最佳处理，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。 NCCN成员机构的临床试验可查询 http:/www.nccn.org/clinical_trials/physician.html NCCN对共识的分类： 除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A类共识。 见NCCN对共识的分类 2014年第3版，01/27/14 © 2014 NCCN Inc. （美国国家癌症综合网络）版权所有。未经NCCN书面授权许可，不可将这些指南和解释部分以任何形式复制。 翻译：陈功,孔令亨,张荣欣姜武,范文华; 审校：万德森, 潘志忠 肿瘤学临床实践指南 2014 年第 3 版 结肠癌结肠癌 指南更新概要指南更新概要 NCCN 结肠癌指南结肠癌指南 2014 年第年第 3 版与版与 2014 年年第第 2 版相比，主要变化包括：版相比，主要变化包括： 整体改变西妥昔单抗、帕尼单抗的应用由 KRAS 野生型更改为 KRAS/NRAS 野生型 COL-5 诊断检查 第五条目更改为：检测肿瘤 RAS（KRAS/NRAS）基因状态（如果 RAS 基因未突变，考虑 BRAF 基因检测）脚注“e”更改为：详见“病理学检查原则（COL-A 5-4）”-KRAS、NRAS 和 BRAF 突变检测。（适用于 COL-6，COL-7） COL-9 脚注“ff”更改：肿瘤 RAS 基因检测（KRAS/NRAS）基因（如果 RAS 基因未突变，考虑 BRAF 基因检测）。详见“病理学检查原则（COL-A 5-4）” -KRAS、NRAS 和 BRAF 突变检测。 COL-10 可切除的异时性转移，既往无化疗：新辅助化疗：FOLFOX 或 CapeOx（首选）或 FLOX 或卡培他滨或 5-FU/LV可切除的异时性转移，既往无化疗：辅助化疗：FOLFOX 或 CapeOx（首选）或 FLOX 或卡培他滨或 5-FU/LV COL-A 5-4 KRAS 突变检测，第 1 条目更改：所有转移性结直肠癌患者建议行 RAS 基因突变检测（KRAS/NRAS）。至少进行 KRAS 2 号外显子检测，只要有可 能，专家推荐进行 KRAS 其他外显子及 NRAS 基因检测。只要有 RAS 基因突变，西妥昔单抗及帕尼单抗就不应用于此类患者的治疗。KRAS 突变检测，第 2 条目更改：KRAS 和 NRAS 突变的检测应在经临床检验修正法规 1988（CLIA-88）认证，有能力进行复杂的临床检验（分子病 理学）的实验室进行。具体方法不限（基因测序、杂交等均可）KRAS 突变检测，第 3 条目更改：福尔马林液固定石蜡包埋的组织标本可进行突变检测，所取组织可以是结直肠癌原发灶和或转移灶，并且文献证明 两种标本的 KRAS 和 NRAS 突变情况相似MSI 检测，第1 条目更改：年龄小于等于70 岁或大于70 岁但符合Bethesda 指引标准的结直肠癌患者，都应进行Lynch 综合征筛查（IHC/MSI） COL-A 5-5 增加参考文献 45：Douillard JY, Oliner KS, Siena S, et al. Panitumumab-FOLFOX4 treatment and RAS mutations in colorectal cancer. NEJM 2013; 369: 1023-1034.增加参考文献49：Moreira L, Balaguer F, Lindor N, et al. Identification of Lynch syndrome among patients with colorectal cancer. JAMA 2012;308:1555-1565. COL-C 9-5 脚注“8”更改：详见“病理学检查原则（COL-A 5-4）”-KRAS、NRAS和BRAF突变检测。 COL-D MSI检测，第1条目，亚条目1增加：年龄小于等于70 岁或大于70 岁但符合Bethesda 指引标准的结直肠癌患者，都应进行Lynch 综合征筛查（IHC/MSI）UPDATES 2014 年第 3 版，01/27/14 © 2014 NCCN Inc. （美国国家癌症综合网络）版权所有。未经 NCCN 书面授权许可，不可将这些指南和解释部分以任何形式复制。 翻译：陈功,孔令亨,张荣欣,姜武,范文华; 审校：万德森,潘志忠肿瘤学临床实践指南 2014 年第 3 版 结肠癌结肠癌 NCCN 结肠癌指南结肠癌指南 2014 年第年第 2 版与版与 2014 年年第第 1 版相比，主要变化包括：版相比，主要变化包括： MS-1-更新讨论部分以反应指南的改变 NCCN 结肠癌指南结肠癌指南 2014 年第年第 1 版与版与 2013 年年第第 3 版相比，主要变化包括：版相比，主要变化包括： COL-2 血小板从检查中删除，因为已经包括在全血细胞检查中 可切除结肠癌伴梗阻病例，支架植入已不作推荐 脚注“i”增加了“PET-CT 仅用于那些增强 CT 无法明确病灶性质或有 严格禁忌症无法行增强对比检查的病例” COL-7 贝伐单抗被推荐与 FOLFOXXIRI 联合治疗不可切除的同时性肝或肺转 移患者，推荐仍为 2B 级别 转化为可切除的患者，辅助化疗更改：考虑观察或短程化疗 COL-9 CEA 持续升高，已不再推荐 PET-CT 检查 COL-10 重复新辅助治疗更改为重新启用新辅助治疗 COL-B 3-1 腹腔镜结肠切除适应症中，去除“直肠内无病变或腹腔无严重粘连”这 条原则 COL-C 9-1 和和 COL-C 9-2 把“只有 KRAS 突变”从“瑞格菲尼”应用中剔除，并在脚注 16 上加 上：对于那些应用过所有有效治疗仍疾病进展的患者，可考虑用瑞格菲 尼 （e.g. KRAS 突变型及 KRAS 野生型， 既往已行抗 EGFR 治疗的人群 ） COL-C 9-3 增加了贝伐单抗联合 FOLFOXIRI 作为治疗进展期或晚期结直肠癌患者 初始治疗的应用，推荐级别仍然为 2B 级 COL-C 9-5 脚注 3，末句作更改为：现无文献数据支持常规应用 Ca/Ma 注射可预防 奥沙利铂相关神经毒性，因此指南不推荐应用。 脚注 16 增加：对于那些应用过所有有效治疗仍疾病进展的患者，可考 虑用瑞格菲尼（e.g. KRAS 突变型及 KRAS 野生型，既往已行抗 EGFR 治疗的人群 ） COL-C 9-8 增加贝伐单抗与 FOLFOXIRI 联合应用 COL-C 9-9 增加贝伐单抗与FOLFOXIRI联合应用的参考文献信息 Cassidy J等的参考文献被替换为deGramont A, Figer A,Seymour M, et al. Leucovorin and fluorouracil with or withoutoxaliplatin as first-line treatment in advanced rectal cancer. J Clin Oncol 2000;18:2938-2947. 和 Maindrault- Goebel F, deGramont A, Louvet C, et al. Evaluation of oxaliplatin dose intensity in bimonthly leucovorin and 48-hour 5-fluorouracil continuous infusion regimens (FOLFOX) in pretreated metastatic colorectal cancer. Annals of Oncology 2000;11:1477-1483. COL-E 2 of 2 Cassidy J等的参考文献被替换为deGramont A, Figer A,Seymour M, et al. Leucovorin and fluorouracil with or withoutoxaliplatin as first-