休克创伤多功能脏器衰竭

休克、创伤休克、创伤休克、创伤休克、创伤 多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭重症护理重症护理重症护理重症护理郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院ICUICU 孙荣青孙荣青第一节第一节 休克患者的重症监护休克患者的重症监护主要内容主要内容 休克的定义休克的定义 休克的流行病学 休克的分类 休克的病理生理休克的病理生理 休克的临床表现休克的临床表现 休克的诊断与监测休克的诊断与监测 休克的治疗休克的治疗 休克的护理休克的护理20092009- -4 4- -13133 3郑大一附院郑大一附院 孙荣青孙荣青休克休克 休克的定义 休克休克的定义 休克（shock）是机体由各种严重致病 因素（创伤、感染、低血容量、心源性和 过敏等）引起有效血容量不足有效血容量不足而导致的以 急性微循环灌注不足，组织与细胞缺血、 缺氧、代谢障碍和器官功能受损急性微循环灌注不足，组织与细胞缺血、 缺氧、代谢障碍和器官功能受损为特征的 综合征。20092009- -4 4- -13134 4郑大一附院郑大一附院 孙荣青孙荣青休克的流行病学休克的流行病学 无论平时还是战时，休克的发生率和病死 率都很高。第一、二次世界大战期间，大 量患者因各种创伤、失血和感染等原因死 于休克。 一般战时，创伤、休克的发生率为10-15 。 未来高科技局部战争，休克的发生率可高 达25-30，32.6-59.5的患者死于失血 性休克。20092009- -4 4- -13135 5郑大一附院郑大一附院 孙荣青孙荣青休克的分类休克的分类 低血容量性休克（hypovolemic shock） 感染性休克（infective shock） 心源性休克（cardiogenic shock） 神经性休克（neurogenic shock） 过敏性休克（anaphylactic shock）20092009- -4 4- -13136 6郑大一附院郑大一附院 孙荣青孙荣青低血容量性休克（低血容量性休克（hypovolemichypovolemic shockshock） 病因：大量出血（内出血或外出血）、失水（严重吐泻、 糖尿病酸中毒、大量利尿、严重烧伤）或创伤等引起。 大量血液，血浆或水分的丢失使血容量突然减少30-40 甚至更多，以致静脉压减低，回心血量减少，血压降低和 组织灌注不足。 常见类型： 失血性休克 临床常见原因有消化道出血，凝血异常等。 烧伤性休克 见于高温造成的中度以上热烧伤。 创伤性休克 见于严重创伤，如挤压伤、骨折、大手术等。20092009- -4 4- -13137 7郑大一附院郑大一附院 孙荣青孙荣青感染性休克（感染性休克（infective shockinfective shock） 易患人群：年老、体弱、营养不良、有糖 尿病或恶性肿瘤等慢性消耗性疾病或长期 使用激素、免疫抑制剂者。 感染性休克主要由致病菌的毒素所引起 革兰氏阴性细菌产生内毒素 革兰氏阳性细菌产生外毒素 真菌、病毒、立克次体感染20092009- -4 4- -13138 8郑大一附院郑大一附院 孙荣青孙荣青心源性休克（心源性休克（cardiogeniccardiogenic shockshock） 由于心脏排血功能下降所致。 病因：心肌梗死、急性心肌炎、二尖瓣关 闭不全、室间隔破裂、心力衰竭、心律失 常等。20092009- -4 4- -13139 9郑大一附院郑大一附院 孙荣青孙荣青过敏性休克（过敏性休克（anaphylactic shockanaphylactic shock） 由于某些药物或血清制剂过敏所致。 过敏反应中外来的抗原物质作用于人体产 生相应的抗体，抗原抗体作用后在致敏细 胞释放血清素、组胺、缓激肽等物质，使 血管扩张，血浆渗出，血压下降而发生休 克，常伴有喉头水肿，气管痉挛，肺水肿 等。20092009- -4 4- -13131111郑大一附院郑大一附院 孙荣青孙荣青休克的病理生理休克的病理生理休克的病理生理休克的病理生理休克的分期 休克代偿期：又称微循环收缩期、缺血缺 氧期。 休克期：又称微循环扩张期、淤血缺氧期。 休克晚期：又称微循环衰竭期、DIC期。20092009- -4 4- -13131212郑大一附院郑大一附院 孙荣青孙荣青休克代偿期（一）休克代偿期（一）病理生理 机体代偿反应通过中枢和交感神经兴奋和 体液因素等综合因素形成的。 儿茶酚胺等血管收缩物质大量分泌，引起 外周血管强烈收缩； 血液重新分布，保证心脑等重要脏器血液 灌注。20092009- -4 4- -13131313郑大一附院郑大一附院 孙荣青孙荣青休克代偿期（二）休克代偿期（二）临床表现 心脏：心率加快，心收缩力增强脉搏细 数，脉压差减小； 腹腔内脏血管收缩尿量减少； 汗腺分泌增加出汗； 皮肤缺血脸色苍白，四肢冰冷； 中枢兴奋烦躁不安。20092009- -4 4- -13131414郑大一附院郑大一附院 孙荣青孙荣青休克期（一）休克期（一）病理生理 小血管持续收缩，组织缺氧明显，无氧代谢产生 大量乳酸，引起代谢性酸中毒； 微动脉和毛细血管前括约肌对酸性代谢产物刺激 呈舒张反应，而微静脉和毛细血管后括约肌对酸 性耐受，仍持续收缩，致使大量血液进入毛细血 管网，造成微循环瘀血。 微血管周围肥大细胞释放组胺，致血管通透性增 加，大量血浆外渗，循环血量锐减。20092009- -4 4- -13131515郑大一附院郑大一附院 孙荣青孙荣青休克期（二）休克期（二）临床表现 动脉血压和脉压进行性下降，脉搏细数； 大脑血流灌注减少，中枢神经功能障碍， 表情淡漠，甚至昏迷； 肾血流严重不足，出现少尿甚至无尿； 微循环缺血，皮肤出现紫绀或花斑。20092009- -4 4- -13131616郑大一附院郑大一附院 孙荣青孙荣青休克晚期（一）休克晚期（一）病理生理 休克中期微循环扩张未及时纠正，血流在 微循环中瘀滞，缺氧严重，组织遭受损害， 毛细血管通透性增加，水和小分子血浆蛋 白而渗至血管外第三间隙。 血液浓缩，粘性增大，凝血机制发生紊乱， 甚至形成微栓子，导致DIC,进入休克晚期。20092009- -4 4- -13131717郑大一附院郑大一附院 孙荣青孙荣青休克晚期（二）休克晚期（二）临床表现 循环衰竭，顽固性低血压； 并发DIC； 重要器官功能衰竭：心、脑、肺、肝、肾 等。20092009- -4 4- -13131818郑大一附院郑大一附院 孙荣青孙荣青休克的临床表现休克的临床表现 意识与表情：早期烦躁不安，后期意识模糊、嗜睡和昏迷； 皮肤粘膜：四肢冰冷、潮湿或花斑状； 脉搏与血压 早期：脉搏增快，血压正常或降低； 后期：脉搏细速，血压下降，脉压差减小； 末梢循环：四肢冰冷、皮肤粘膜发绀或瘀斑； 呼吸：早期呼吸急促，晚期严重酸中毒出现深慢呼吸，甚 至停止； 尿量：尿量减少，晚期无尿； 体温：下降或不升，伴感染可有高热。20092009- -4 4- -13131919郑大一附院郑大一附院 孙荣青孙荣青休克的诊断休克的诊断全国诊断标准 有诱发休克的病因 意识异常 脉搏细速100次/分或不能触知 四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压征阳性（压后再充血时间 2秒）、皮肤花纹、粘膜苍白或发绀，尿量30ml/h或 无尿 收缩压80mmHg 脉压差20mmHg 原有高血压者，收缩压较原水平下降30mmHg以上 符合上述第1条以及2、4、7条中的两项，和5、6、7条 中的一项即可诊断休克。20092009- -4 4- -13132020郑大一附院郑大一附院 孙荣青孙荣青休克诊断标准休克诊断标准休克的早中晚三期的诊断标准： 早期：表现为交感神经功能亢进及儿茶酚 胺分泌增多的临床征象，如苍白微绀，手 足湿冷，脉速有力，烦躁激动，恶心呕吐， 意识清楚，尿量减少，血压正常或减低， 收缩压80mmHg，原有高血压者收缩压 降低40-80mmHg以上，脉压差20mmHg。20092009- -4 4- -13132121郑大一附院郑大一附院 孙荣青孙荣青休克的诊断休克的诊断 中期：患者意识清楚，但表情淡漠，反应 迟钝，口渴，脉细速，浅静脉萎陷，呼吸 浅促，尿量 20ml/h，收缩压60-80mmHg。 晚期：面色青灰，手足发绀，皮肤出现花 斑且湿冷，脉细速不清，收缩压 60mmHg或测不清，脉压差很小，嗜睡， 昏迷，尿闭，呼吸急促，潮式呼吸，DIC倾 向，酸中毒的表现。20092009- -4 4- -13132222郑大一附院郑大一附院 孙荣青孙荣青休克的监测指标休克的监测指标 中心静脉压（central venous pressure，CVP） 肺动脉楔压（pulmonary arterial wedge pressure, PAWP） 心排出量（cardiac output, CO）和心脏指数 （cardiac index，CI） 血气分析 肾功能监测 出凝血机制监测20092009- -4 4- -13132323郑大一附院郑大一附院 孙荣青孙荣青中心静脉压（中心静脉压（central venous pressurecentral venous pressure，CVPCVP） CVP代表右心房或上、下腔静脉近右心房处的压 力，是反映右心前负荷的指标。 监测CVP可区别循环功能障碍的原因（心功能不 全或血容量不足），指导治疗。 CVP正常值：5-10cmH2O 小于2-5cmH2O提示右心充盈欠佳或血容量不足 大于15-20cmH2O提示右心功能不全或右心负荷 过重20092009- -4 4- -13132424郑大一附院郑大一附院 孙荣青孙荣青补液与中心静脉压和血压的关系补液与中心静脉压和血压的关系CVP血压原因处理低低血容量严重不足快速静脉补液低正常血容量轻度不足适当补液扩容高正常容量血管收缩肺循环阻力大扩血管高正常心功能不全或血容量相对过多强心、纠正酸中毒、扩血管正常低血容量不足或心功能不全补液试验补液试验：经静脉于5-10分钟内输入等渗盐水250ml，如果血压升高而CVP不 变，提示血容量不足，应增加补液量；如血压不变而中心静脉压升高3- 5cmH2O，则提示心功能不全，应控制补液量。20092009- -4 4- -13132525郑大一附院郑大一附院 孙荣青孙荣青肺动脉楔压（肺动脉楔压（pulmonary arterial wedge pulmonary arterial wedge pressure, PAWPpressure, PAWP） 监测方法：Swan-Ganz肺动脉漂浮导管 意义：了解肺静脉、左心房、左心室舒张 末期的压力，反映肺循环情况。 正常值：8-12mmHg，增高提示肺循环阻力 增加，降低说明左心室后负荷不足。20092009- -4 4- -13132626郑大一附院郑大一附院 孙荣青孙荣青心排出量（心排出量（cardiac output,COcardiac output,CO） 心脏指数（心脏指数（cardiac indexcardiac index，CICI）心排出量（心排出量（cardiac output, CO）是每搏排出量与 心率的乘积。 监测方法：经Swan-Ganz肺动脉漂浮导管应用热 稀释法测出。 意义：反映心脏泵功能的综合指标。 正常值：4-8L/min 心脏指数（心脏指数（cardiac index，CI）指单位体表面积上 的心排出量。 正常值：2.5-4L/（m2·min）20092009- -4 4- -13132727郑大一附院郑大一附院 孙荣青孙荣青动脉血气分析