中毒的诊断思路和急性有机磷中毒---2008年全省社区医师规范化急救技能培训班

2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心许喜泳 教授许喜泳 教授急性中毒的诊断思路和急性有机磷中毒急性中毒的诊断思路和急性有机磷中毒2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心某些有毒物质进入人体后，达 到中毒量而对机体的器官和组织 造成损害，引起功能性和器质性 病变，称为中毒 。急性中毒是临 床急危重症十分常见的疾病。某些有毒物质进入人体后，达 到中毒量而对机体的器官和组织 造成损害，引起功能性和器质性 病变，称为中毒 。急性中毒是临 床急危重症十分常见的疾病。中毒的概念中毒的概念2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心急性中毒的临床诊断思路 科技发展 新型化合物种类的增加 中毒的种类增加 给临床医生诊治带来困难2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心降低中毒病死率的关键 早期诊断 早期治疗 因此，正确的急性中毒诊断思路极为重要2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心急性中毒常见的原因 生产性中毒 生活性中毒 自杀与投毒 医源性中毒 各种恐怖性袭击 误食误服2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心何时考虑急性中毒存在 平时身体健康，突发意识障碍 长期服用抗精神类药物，突然病情加重 有明显的情绪波动而突然意识障碍 同一群体在相同的地方同一时间段内发生 类似症状2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心确定急性中毒的有无1 确定毒源的存在 对患者造成组织器官功能的损害 出现临床表现甚至导致死亡 可以明确诊断急性中毒的存在2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心确定急性中毒的有无2 没有明确的毒源的存在 但患者症状体征用常见病难以解释 也要考虑中毒的可能 应结合患者的生活习惯对各种标本进行毒 物鉴定2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心判断中毒程度的轻重 中毒者意识障碍的程度 呼吸循环功能的状况 肝肾功能损害的程度 出血，凝血功能情况2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心明确有无中毒的并发症急性中毒的常见并发有： 吸入性肺炎 中毒性脑病 肌溶解综合征 骨筋膜室综合征 脑卒中与脑水肿 消化道出血 心肌梗死 肝肾功能衰竭 胃肠穿孔与破裂2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心合理使用抗毒药物目前国内抗毒药应用中主要存在的问题： 选择的剂量不当 使用的时机不准 针对的毒物有误 联合抗毒的措施应用不够2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心中毒危重症的支持治疗 早期有效的心肺复苏 及时建立人工气道，合理选择机械通气 尽快改善缺氧状况 妥善保护胃肠功能 维持水电解质酸碱平衡 准确使用抗生素2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心急性有机磷中毒急性有机磷中毒（Acuterganophosphoras InectisidesPoisining ，AOIP）2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心 急性有机磷农药中毒占我国农药中毒的第一位 年发病率5万7万 病死率10%以上，治愈率为2070%2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心特点 毒性大，发病迅猛 有多种中毒途经 中毒后的诊断必须迅速、准确 抢救必须及时2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心分 类 剧毒类 甲磷（甲磷（3P11）、内吸磷（）、内吸磷（105P）、）、 对硫磷（对硫磷（1605） 高毒类 敌敌畏、甲基对硫磷敌敌畏、甲基对硫磷 中度毒类 乐果、敌百虫乐果、敌百虫 低毒类 抗硫磷抗硫磷毒性大小毒性大小2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心中毒途径及特点 呼吸道吸收 快，首先出现眼和呼吸道症状 消化道吸收 快，首先出现胃肠道症状 皮肤、粘膜吸收 慢，首先出现局部肌颤和出汗2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心发病机制发病机制有机磷杀虫药的毒作用是与乙 酰胆碱脂酶的酯解部位结合成磷 酰化胆碱酯酶，其比较稳定，无 分解乙酰胆碱能力。乙酰胆碱积 聚引起胆碱能神经兴奋、抵制、 出现中毒症状。2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心临 床 表 现临 床 表 现口服中毒在10min出现症状2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心临床表现特征性中毒表现特征性中毒表现 毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状 烟碱样症状烟碱样症状 中枢神经系统症 状中枢神经系统症 状 特殊临床表现特殊临床表现2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心烟碱样症状烟碱样症状面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌 发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直 性痉挛，肌力减退和瘫痪，呼吸肌麻 痹引起周围性呼吸衰竭。血管收缩， 血压增高，心跳加快，心律失常。2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心中枢神经系统症状中枢神经系统症状2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心临床表现-中间综合征（中间综合征（IMS） intermediate syndrom，中毒后中毒后2496h发病 ?神经肌肉接头神经功能障碍 ? 发病 ?神经肌肉接头神经功能障碍 ? 和对颅神经受损 ?呼吸肌麻痹 ?意识障碍 、昏迷 、死亡和对颅神经受损 ?呼吸肌麻痹 ?意识障碍 、昏迷 、死亡2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心临床表现-临床表现-迟发性神经毒效应迟发性神经毒效应 中毒后6中毒后614天发病14天发病 周围神经病变肌麻痹周围神经病变肌麻痹 轴索能量代谢障碍轴索能量代谢障碍 轴索变性坏死，脱髓鞘，肌麻痹轴索变性坏死，脱髓鞘，肌麻痹2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心诊断 接触史接触史重要依据 蒜臭味口腔、呼出气、呕吐物蒜臭味口腔、呼出气、呕吐物 典型的症状和体征典型的症状和体征 瞳孔缩小、大汗、流涎，瞳孔缩小、大汗、流涎， 肌颤、呼吸困难及昏迷。肌颤、呼吸困难及昏迷。 化验化验全血ChE活力测定 阿托品试验阿托品试验2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心病情分度正常人血胆碱酰酶活力估计为100% 轻度轻度 (M) 胆碱酯酶值在胆碱酯酶值在70%50% 中度中度 (M)+(N)胆碱酯酶值胆碱酯酶值50%30% 重度重度: 胆碱酯酶值胆碱酯酶值30%以下2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心一般处理一般处理脱离中毒现场清除污物注意皮肤及眼污染的清洗2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心催吐（神志清楚者）催吐（神志清楚者） 先饮温水300-500ml先饮温水300-500ml 刺激咽后壁诱吐刺激咽后壁诱吐 药物吐根糖浆口服药物吐根糖浆口服 催吐应反复进行，以胃内容物完全排空为止催吐应反复进行，以胃内容物完全排空为止 昏迷、惊厥状态暂缓进行昏迷、惊厥状态暂缓进行2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心洗胃洗胃 口服中毒要尽早彻底洗胃口服中毒要尽早彻底洗胃 不仅仅限于6h内不仅仅限于6h内 插胃管困难者，应行胃造瘘置管洗胃插胃管困难者，应行胃造瘘置管洗胃 洗胃时同时应用特效解毒药洗胃时同时应用特效解毒药2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心2008年湖北省社区医师急救技能培训班湖北省急救技能培训中心武汉大学中南医院急救中心导泻导泻 洗胃后常规注入硫酸钠20 40g洗胃