他汀在抗动脉粥样硬化中的地位

以循证医学指导临床实践他汀在动脉粥样硬化防治中的作用北京大学人民医院 胡大一 2007年8月12日Roberts WC. Am J Cardiol, 1996, 78: 377­378. 这是一类神奇的药物， 他汀对动脉粥样硬化的疗效， 如同青霉素治疗感染性疾病， 对冠心病病人，要充分使用他汀！ 美国心脏病学杂志主编Roberts WC动脉粥样硬化伴随一生的风险泡沫细胞脂纹中期损伤粥样硬化纤维斑块 复合性病变/破裂内皮功能失调10岁开始30岁开始40岁开始脂质沉积为主平滑肌细胞和 胶原血栓出血Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S­27S.Yu­lu Zhao et al J Hong Kong College of Cardiol 2000,8: 77Collaboration group.Chinese J Pathology 1983, 12(2):81尸检研究提示：动脉粥样硬化贯穿一生(Age)(%)587487909510010213743504002040608010040-50-60-70-80-90-动脉粥样硬化狭窄中国人冠脉粥样硬化发生率（1983年）(%)015304534%27%主动脉冠状动脉15-39岁中国人冠脉和主动脉III型 动脉粥样硬化发生率（2000年）动脉粥样硬化累及全身血管床冠状动脉疾病脑血管疾病外周动脉疾病3.8%11.9%3.3%3.3%24.7%19.2%7.4%29.9%3.8%11.8%3.3%CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329­1339有缺血性事件史的患者：事件再发风险更高比普通人群的风险升高心肌梗死卒中23倍 (包括心绞痛和猝死*)19倍257倍 (包括死亡)334倍 (包括 TIA)14倍 (仅包括致死性MI 和其它CHD死亡)423倍 (包括 TIA)2* 猝死的定义是记录到的1小时内的死亡，死因是冠心病(CHD); 仅包括致死性MI及其它CHD死亡; 不包括非致死性MI1. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333339. 2. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857863. 3. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:13331363. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381386.缺血性卒中心肌梗死周围动脉疾病他汀在抗动脉粥样硬化中的地位，逐渐得到肯定 12年坚持探索的循证历程 针对特定的高危患者群，使他汀应用范围 更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降 低死亡率和心血管事件发生率19944S 1995WOSCOPS 1996CARE 1998AFCAPS/TexCAPS LIPID2001MIRACL 2002HPS PROSPER ALLHAT LLT 2003ASCOT-LLA 2004PROVE IT ALLIANCE CARDS A to Z2005TNT IDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实 了更积极的他汀治疗能进一步获益2006SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用他汀，各种指南均强烈推荐的抗动脉粥样硬化药物 NCEP ATPIII（2001, 2004）Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines ADAStandards of Medical Care in Diabetes2006 AHA/ACC（2006）AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease：2006 Update AHA/ASA（2006） Primary Prevention of Ischemic Stroke Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack 中国成人血脂异常防治指南（2006）他汀，显著降低各种心血管事件他汀用于一级预防，显著降低事件研究 他汀剂量 (vs 安慰剂)平均随访 时间主要终点事件 降低 (%)WOSCOPS (1995)普伐他汀40 mg4.9 年31AFCAPS/TexCAPS (1998)洛伐他汀 20­40 mg5.2 年37PROSPER* (2002)普伐他汀 40 mg3.2 年15 (NS) HPS* (2002)辛伐他汀40 mg5.0 年27ASCOT­LLA (2003)阿托伐他汀 10 mg3.3 年36CARDS (2004)阿托伐他汀 10 mg3.9 年37Shepherd J et al. N Engl J Med. 1995;333:1301­1307; Downs JR et al. JAMA. 1998;279:1615­1622; Shepherd J et al. Lancet. 2002;360:1623­1630; Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet .2002;360:7­22; Sever PS et al. Lancet. 2003;361:1149­1158; Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685­696.*Subgroup with no prior coronary heart disease (CHD). Terminated early because prespecified early stopping rule for efficacy had been met. RRR=relative risk reduction; 1° EP=primary end point; NS=not significant. Primary end points: WOSCOPS=combination of nonfatal MI, or death from CHD as a first event; AFCAPS/TexCAPS= first acute major event defined as fatal or nonfatal MI, unstable angina, or sudden cardiac death; PROSPER=composite of coronary death, nonfatal MI, and fatal or nonfatal stroke; HPS=mortality and fatal or nonfatal vascular events; ALLHAT=all-cause mortality; ASCOT=nonfatal MI and fatal CHD; CARDS=time to first occurrence of acute coronary heart disease events, coronary revascularization, or stroke. 他汀用于二级预防，显著降低事件研究 他汀剂量 (vs 安慰剂*)平均随访 时间主要终点事件 降低 (%)4S (1994)辛伐他汀 20­40 mg5.4 年30CARE (1998)普伐他汀 40 mg5.0 年32LIPID (1998)普伐他汀 40 mg6.1 年24HPS (2002)辛伐他汀 40 mg5.0 年24GREACE (2002)阿托伐他汀 10­80 mg vs 常规治疗3.0 年51ALLIANCE (2004)阿托伐他汀 10­80 mg vs 常规治疗51.5 月17TNT(2005)阿托伐他汀80mg vs 10mg4.9年22IDEAL(2005)阿托伐他汀80mg vs辛伐他汀20­40mg 4.8年11Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383­1389; Lewis SJ et al. Ann Intern Med. 1998;129:681­689; LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349­1357; HPS Collaborative Group. Lancet. 2002;360:7­22; Athyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220­228; Koren MJ et al. J Am Coll Cardiol. 2004; 44:1772­1779.*In all trials apart from GREACE and ALLIANCE. Subgroup with prior CHD. Primary end points: 4S=total mortality; CARE=5-year event rates of major coronary events (coronary death, nonfatal MI, angioplasty, or bypass surgery) and stroke; LIPID=CHD mortality; HPS=mortality and fatal and nonfatal vascular events; GREACE=death, nonfatal MI, unstable angina, congestive heart failure, revascularization, and stroke; ALLIANCE=time to first cardiac event. 他汀显著降低ACS患者的事件研究 他汀剂量平均随访 时间主要终点事件 降低(%)MIRACL* (2001)阿托伐他汀 80 mg vs 安慰剂16 周16PROVE IT (2004)普伐他汀 40 mg vs 阿托伐他汀 80 mg2 年16A to Z (2004)安慰剂 + 辛伐他汀 20 mg vs 辛伐他汀 40 mg and 80 mg721 日