老年患者血糖管理0508

从老年糖尿病诊疗措施专家共识 看阿卡波糖在老年患者血糖管理 的重要治疗地位L.CN.GM.05.2014.1826目录p老年糖尿病特点及治疗策略p阿卡波糖是老年糖尿病患者降糖治疗的优选我国中老年糖尿病患者血糖达标率低*达标值：HbA1c6.5%中华糖尿病杂志, 2012, 4: 397-401患者比例2009（143123例）、2010年（172199例）连续2年在全国范围内选择各省/市具有代表 性的重点医院门诊就诊的单纯口服药或口服药联合胰岛素治疗的中老年T2DM患者2012 ADA/AGA：老年糖尿病的管理 面临挑战J Am Geriatr Soc. 2012 Dec;60(12):2342-56尽管在所有年龄段人群中，老年 人群的糖尿病患病率最高，且老 年患者的急、慢性并发症，心血 管/微血管并发症风险巨大。但是 在随机对照研究中，伴有/不伴有 多种合并症的老年患者通常被排 除在外，这给老年患者的临床治 疗决策带来了巨大的挑战老年糖尿病诊疗措施专家共识 于2014年3月正式发表中华内科杂志 2014, 53(3):243-251老年糖尿病管理难在何处？安全性自我管理 能力CV Risk合并症中华内科杂志 2014, 53(3):243-251老年糖尿病患者低血糖发生率高Cardiovascular Diabetology.2012,11:122低血糖发生率(%)OR 3.85 (95%CI 0.70-21.0)OR 1.74 (95%CI 1.05-2.89)OR 1.45 (95%CI 0.95-2.23)OR 0.93 (95%CI 0.24-3.54)OR 3.83 (95%CI 0.40-36.2)OR 1.68 (95%CI 1.16-2.45)任意低血糖p=0.34* p7.0%二甲双胍-糖苷酶抑制剂DPP-4抑制剂GLP-1受体激动剂基础胰岛素速效胰岛素短效胰岛素预混胰岛素格列酮类基础胰岛素胰岛素促进剂基础用药二线用药三线用药多次胰岛素注射速效胰岛素+基础胰岛素短效胰岛素+基础胰岛素或生活方式管理中国老年糖尿病以餐后血糖升高为多见1.中华内科杂志 2014, 53(3):243-251 2.陆菊明.餐后高血糖是2型糖尿病的早期阶段-老年人群5年随访观察老年糖尿病诊疗专家共识1指出：老年人群5年随访观察2结果显示： 与餐后血糖相比，空腹血糖诊断老年糖尿病 的漏诊率高达85%The Lancet Diabetes *P0.04 vs. 胰岛素+阿卡波糖; *P0.0006 vs.基线; *P0.0006 vs.胰岛素+阿卡波糖; *P0.02 vs.基线; *P0.01 vs.基线;研究纳入40例经其他口服降糖药或胰岛素治疗血糖仍控制不 佳的超重老年糖尿病患者，经4周严格饮食控制后在维持原方 案治疗的同时加用阿卡波糖50mg tid（15日后增加至100mg ）治疗6个月后停用阿卡波糖维持原有方案治疗3个月*血糖水平（mg/dL）HbA1c（%）*老年糖尿病患者接受阿卡波糖治疗，有较好的安 全性和耐受性阿卡波糖作用于肠道，药物相互作用少 ，安全性高1.阿卡波糖片说明书2.潘长玉.从循证医学证据看阿卡波糖在中国临床应用中的经验阿卡波糖只作用于肠道，所以在体内的利用 度极低，而低生物利用度与治疗效果无关1。阿卡波糖基本不被吸收入血（2%），单药 治疗一般不引起低血糖，很少有药物相互作 用，也不引起体重增加，适用于任何年龄的 糖尿病患者2。药物相互作用少阿卡波糖单药低血糖风险小， 与其他药物联用可降低降低低血糖风险Diabetes Nutr Metab. 2002 Jun;15(3):143-51.一项研究纳入84例2型糖尿病患者，随机分为4组，分别接受阿卡波糖+格列本脲联 合治疗、阿卡波糖单药治疗、格列本脲单药治疗及安慰剂低血糖风险小有餐前低血糖史的中国老年糖尿病患者 ，加用阿卡波糖可预防低血糖发生Diabetes Res Clin Pract. 2010 Sep;89(3):e66-8研究纳入30例早餐食粥2年、每周至少2次午餐前低血糖发作、服用除阿卡波糖之外的其他降糖药物6个 月以上的中国老年糖尿病患者（平均年龄70.9岁）。保持现有治疗方案3个月不变，后在早餐前加用阿卡 波糖50mg治疗3个月，观察6个月内干预前后患者血糖、血脂及体重等指标的变化和3餐前后血糖的变 化。结果显示服用阿卡波糖后患者未出现午餐前低血糖低血糖风险小血糖水平（mg/dL）P=0.12P0.001P0.001P=0.34老年患者使用阿卡波糖治疗耐受性良好Clin Drug Investig. 2005;25(10):651-9患者耐受性好研究纳入27803例已接受不同治疗方案的老年糖尿病患者与5220名医生，观察对患者使用不 同剂量拜唐苹12周后血糖的改变及安全性发生不良事件的患者比例（%）患者比例阿卡波糖改善老年患者胰岛素敏感性Diabetes Care 23:11621167, 2000不增加胰岛素抵抗一项随机、双盲、多中心研究纳入45例未接受胰岛素治疗的老年糖尿病患者，随机接受阿卡 波糖或安慰剂治疗。所有患者均接受6周膳食耐量试验和高糖钳夹试验的预处理，在1年研究 结束时，患者再次接受膳食耐量试验和高糖钳夹试验胰岛素敏感性治疗前治疗后胰岛素敏感性治疗前治疗后安慰剂阿卡波糖阿卡波糖具有卓越的心血管安全性Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-872013 ESC/EASD指南指出： 有证据显示可能存在心血管获益的降糖药物目 前仅有阿卡波糖和二甲双胍，具有IGT人群心 血管获益证据的目前只有阿卡波糖药物研究罗格列酮、吡格列酮心血管安全性受质疑（N Engl J Med2007;356:2457 2471）（PROactive）二甲双胍显著降低MI和死亡风险（UKPDS）阿卡波糖显著减少IGT患者心血管事件及心血管死亡（STOP-NIDDM）那格列奈未能减少IGT患者CV风险（N Engl J Med2010;362:1463 1476）SGLT-2抑制剂尚缺乏大型研究结果GLP-1受体激动剂尚缺乏大型研究结果沙格列汀、阿格列汀无心血管获益（SAVOR-TIMI 53）（EXAMINE）2013 ESC/EASD指南对降糖药物心血管安全性的说明心血管安全性高上市后心血管安全性评估：DPP-4抑制 剂未增加2型糖尿病患者心血管事件风险EXAMINE 研究 阿格列汀不增加患者心血管死亡SAVOR-TIMI 53研究 沙格列汀不增加心血管死亡、心梗或缺 血性卒中的复合终点事件本项研究共纳入16492例曾发生心血管事件或有心血管 事件危险因素的2型糖尿病患者，研究人员对受试者分别 予以沙格列汀或安慰剂治疗，中位随访时间为2.1年本研究入组5380例糖尿病合并急性心梗或不稳定性心绞痛患者 ，在已有降糖和心血管药物治疗基础上，随机给予阿格列汀（ 6.2525 mg/d） 或安慰剂。中位随访18个月患者心血管死亡累计发生率患者主要复合终点累计发生率P=0.21N Engl J Med 2013年9月2日 在线版MeRIA7：阿卡波糖降低T2DM患者 心血管事件风险Eur Heart J. 2004 Jan;25(1)10-6阿卡波糖心脏获益阿卡波糖改善心血管危险因素甘油三酯总胆固醇LDL-胆固醇与安慰剂组比较 P=0.0162 0.23 mmol/LLDL/HDL 比值-0.45 mmol/L-0.89 mmol/L-0.89 mmol/L 与安慰剂组比较 P=0.0062HDL-胆固醇-0.84 与安慰剂组比较 P=0.0013Essen-II研究：对96例年龄35-70岁的非胰岛素依赖性糖尿病患者进行的研究，随 机分成2组，阿卡波糖100mg tid和安慰剂组，治疗24周Am J Med. 1997;103:483490阿卡波糖调节2型糖尿病患者 空腹血脂水平调节血脂MARCH研究：阿卡波糖较二甲双胍 显著降低T2DM患者甘油三酯The Lancet Diabetes 290(4):486-94多中心、双盲、安慰剂对照、随机试验，纳入1429例IGT患者。比较其使用阿卡波糖干预3 年后，对心血管疾病的影响，共714例患者接受阿卡波糖治疗，结果显示：阿卡波糖能够显 著降低IGT患者高血压，心肌梗死和任一心血管事件的发病风险血压平均改变 (mmHg)3.02.52.01.51.00.500.5收缩压舒张压P< 0.001 P< 0.01 安慰剂阿卡波糖34%高血压发病率P= 0.007 调节血压阿卡波糖降低合并高血压的2型糖尿病 患者日间血压调节血压P0.03P0.05P0.05BP（mmHg）Braz J Med Biol Res.2002; 35:877-88444例40-65岁合并高血压（血压140/90至160/104mmHg）的2型糖尿病患者，随机分为安慰剂组或阿 卡波糖组治疗24周，观察血糖和血压的改变。部分患者已接受磺脲类治疗，降压药物仅使用硝苯地平 控释片阿卡波糖降低2型糖尿病患者体重354名NIDDM患者3天饮食记录后随机分为阿卡波糖（起始剂量50mg tid，PPG高于 10mmol/L则剂量加倍，最高200mg tid）组和安慰剂组，1年后观察两组患者体重的改变Int J Obes Relat Metab Disord. 1997 Sep;21(9):756-63.-0.46 ± 0.28 kg0.33 ± 0.25 kg 组间比较： P = 0.027治疗一年后体重变化情况（kg）阿卡波糖安慰剂不增体重MARCH研究：阿卡波糖降低T2DM患者 体重优于二甲双胍与基线相比体重改变（kg）70.10 70.6870.10 70.68P=0.0194P=0.0054阿卡波糖 二甲双胍The Lancet Diabetes 25(4):386-90.与基线相比体重改变（kg）P<0.01不增体重阿卡波糖显著延缓CIMT增厚Diabetes Metab Res Rev2013;29: 582591219名糖尿病早期患者，测量基线颈动脉IMT后，随机分入拜唐苹100mg tid治疗组或安慰 剂治疗组治疗2年。两组患者均接受生活方式干预，72例患者随访时间达5年阿卡波糖组安慰剂组P=0.047 0.0120.0080.0060.0040.0020.0000.010CIMT年进展（mm/年）延缓动脉粥样硬化小结Ø 老年糖尿病患者并发症、合并症患病率高，管理难 度大Ø 老年糖尿病患者的管理应采取个体化治疗措施，重 视危险因素的综合管理，安全降糖Ø 研究显示阿卡波糖治疗老年糖尿病患者安全有效， 并改善心血管危险因素的控制，是老年糖尿病患者 的优选基础用药谢谢