住院病人的血糖管理 6 4页
预计到2025年，全球将有3.8亿人受到糖尿病的 困扰，糖尿病发病人数占全世界人数13。2型糖尿病由于发病的隐匿性，相当多的患者因 为出现并发症的临床表现而被确诊有糖尿病， 糖尿病并发症是糖尿病患者致残、致死，也是 经济负担的主要原因 大血管并发症：心血管疾病，周围血管疾病 ，脑血管疾病； 微血管并发症：视网膜病变，肾脏病变，神 经病变1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 2007糖尿病的流行现状全国14省市糖尿病流行病学调查 (n=46,239)Yang W, et al. N Engl J Med. 2010;362(12):1090-101.糖尿病患病率 9.7% 20岁以上成人的糖尿病人数为9240， 而糖尿病前期人数高达1.482亿，患 病率达15.5%我国每我国每1010名成人即有名成人即有1 1例糖尿病患者例糖尿病患者1980到1996年美国的一些慢病死亡率 National Center for Health Statistics,US. 1998* Many diabetes deaths are due to cardiovascular causes. Deaths due to cardiovascular causes in persons without diabetes. 中风癌症心血管疾病糖尿病Age-adjusted death rate relative to 198014013012011010090807060 198019841988199219962007年，我国糖尿病患 者达4000万1，每年新增 120万患者2，所有糖尿病患者中76%未 获得诊断，被诊断出的 患者中一半未接受治疗3 ，接受治疗的患者仅有一 半治疗达标4，占全部糖 尿病患者的6%。所有糖尿病患者获得诊断的患者接受治疗的患者 治疗达标的患者6% 糖尿病患者治疗 达标1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 20072 Peoples Daily Online. http:/english.peopledaily.com.cn/200011/14/eng20001114_55162.html3 Gu D, et al. Diabetologia, 2003,46:1190.4 Pan C, et al. Diabetologia, 2007, 50(suppl1): s422.中国糖尿病流行情况超过1/3的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程的延 长而增加；-病程0-6年的患者视网膜病变患病率约34% 病程7-13年为75% 病程14年以上约77%大血管和微血管并发症最常见 53%的2型糖尿病患者合并大血管或微血管病变 77%住院冠心病患者同时合并血糖异常并发症患病情况并发症患病情况陆祖谦，许樟荣，胡成玮. 中华内分泌代谢杂志 2008；2008；24：301303 糖尿病的危险因素患高血压、冠心病、高脂血症者40岁以上，营养状况好，长期精神紧张直系亲属患糖尿病有分娩巨大胎儿（体重>4kg）或妊娠糖 尿病史肥胖、体重>标准体重20%，体力活动少肢体溃疡持久不愈风险相关性HbA1cSkyler: Endo Met Cl N Am 1996糖尿病并发症与HbA1c水平的相关性糖尿病的诊断标准 静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dl) 1. 糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不 明原因的体重下降）加1）随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天 中任意时间的血糖）或 11.1(200)2）空腹血糖（空腹状态指至少8 小时没有进 食热量）或7.0(126)3）葡萄糖负荷后2 小时血糖11.1(200)2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断 11.1(200)注意：随机血糖不能用来诊断IFG 或IGT糖代谢分类 WHO 1999（mmol/L）糖代谢分类 FBG 2hPBG正常血糖（NGR） 住院时间延长；患者收入重症监护病房的机率增加； 出院回家的机率减少（更多的人需要转院或家庭护理）；Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978982.住院患者血糖控制状况不佳连续两天血糖10 mmol/L连续三天血糖 10 mmol/L患者比例(%)50%18%Jeffrey B. Boord et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4:3544010504030201886 例危重患者，高血糖是患者（无论有无糖尿病病史） 预后较差及高死亡率的重要指标Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2002 87:3 (978-982) 16%3%1.7%1.7%高血糖与住院患者死亡率新发现高血糖有糖尿病史正常血糖010%20%死亡率高血糖增加重症患者的院内死亡率Retrospective review of 1,826 consecutive intensive care unit patients at The Stamford Hospital in Stamford, Connecticut. Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:14711478.死亡率 (%)血糖均值 mg/mL严格控制住院患者血糖的益处严格控制住院患者的血糖可以： 降低死亡率 降低并发症和感染率 缩短患者住院时间 降低患者的医疗费用住院患者的血糖控制越严格越好吗？主要内容伴随糖尿病的住院患者的 血糖控制目标越接近正常越好吗？NICE-SUGAR （Normoglycemia in Intensive Care EvaluationSurvival Using Glucose Algorithm Regulation）多国、多中心 RCT入选6,104 例重症患者，其中95%需要机械通气治疗入院后24h内随机分入两个治疗组NICE-SUGAR 研究结果多死亡78例，P=0.02高13倍，P =0.001住院患者血糖控制 疗效和安全性的平衡高血糖安全性（低血糖）住院患者血糖控制美国内分泌学会对住院患者糖尿病和 代谢控制的共识尽管各研究结果不尽一致，不能就此否认在重症患 者和非ICU患者控制血糖必要性Ø1）大量数据表明，未控制的高血糖与住院患者的不 良预后显著相关。Ø2）尽管将血糖控制目标设定在4.46.1 mmol/L会 出现严重的低血糖，可以通过设定更宽松的血糖控 制目标、改善标化强化血糖控制的流程和认真的执 行程序来降低低血糖的风险。3）将血糖强化控制目标设定得稍高一点(>4.46.1 mmol/L)，很可能会显示出较血糖失控的益处美国内分泌学会对住院患者糖尿病 和代谢控制的共识重症患者血糖低于7.8mmol/L 可能并无额外益处胰岛素强化治疗组中经历严重低血糖的患者的严 重不良事件的增加至少部分抵消了在强化治疗亚 组中大部分并未出现低血糖的患者因强化降糖所 得到的益处院内血糖控制目标建议ADA. Standards of medical care of diabetes-2009. Diabetes Care. 2009; 32: S13-S61Garber AJ,Moghissi ES,Bransome EDJr,et al.American College of Endocrinology position statement on inpatient diabetes and metabolic control.Endocr Pract 2004;10:77-82ADAAACEICU 尽可能接近6.5mmol/L 一般 10.0mmol/L 1.0mmol/L(40mg/dl) 女性>1.3mmol/L(50mg/dl) TG(mmol/L) 8.7 mmol/L时,重新开始滴注胰岛素，每小时滴速 1 U 从静脉向皮下注射胰岛素的转换原静脉胰岛素全天总量的75%-80%为转换后皮下注射胰岛素的全天总量基础餐时皮下胰岛素必须在停止静脉胰岛素前1-4h给予根据体重计算全天计划的胰岛素用量全天胰岛素用量=体重（kg）×（0.3 -0.6）对于较瘦的新出现高血糖的患者或T1DM患者乘的系数应偏低对于超重伴中等高血糖的患者起始量至少应为 0.3 u/kg/day肥胖已诊T2DM者BG在7.8-13.3mmol/L者，起始剂量 0.4 u/kg/day肥胖已诊T2DM者或使用糖皮质激素后>240 mg/dl,起始剂量 0.5 u/kg/day全天胰岛素分配：50% 基础胰岛素 + 50%餐时胰岛素 没有起始剂量的线索时，从低剂量开始基础胰岛素 0.15 units / kg体重 餐时胰岛素 1 u / 10 g碳水化合物注意: 当进餐减少或存在器官功能异常时根据“ 公斤体重”计算的基础胰岛素量可能需减少。住院的2型糖尿病患者起始胰岛岛素的计计算皮下胰岛素的使用有效的胰岛素治疗要覆盖基础和餐时胰岛素的需要以达目标血糖。住院患者常需要更多的胰岛素以达到目标血糖。除了基础和餐时胰岛素的需要，当出现非预期的高血糖时，患者常需要追加胰岛素。American Association of Clinical Endocrinologists. Available at: http:/www.aace.com/pub/ICC/inpatientStatement.php. Accessed March 17, 2004.标准皮下注射胰岛素的医嘱举例高血糖时追加胰岛素剂量的规则根据所需胰岛素或体重确定的剂量个体化的选择除通常预订的胰岛素剂量外应用的胰岛素可以选择的胰岛素诺和灵R 、诺和锐优泌林R、优泌乐胰岛素日剂量 40 u的患者 餐前BG追加胰岛素 8.311.51 unit 11.113.82 13.916.63 16.719.44 > 19.45规范、严密的血糖监测是治疗 安全的必要保障静脉胰岛素治疗：每1-2小时监测血糖皮下注射：每日5-7次空腹-早餐后-午餐前/后-晚餐前/后-睡前-3am51日 期空 腹早餐 后午餐 前午餐 后晚餐 前晚餐 后睡 前3am床旁血糖监测强大的质控程序是十分必要的一些使毛细血管血糖测定不准确的特殊情况 休克，低氧血症，脱水 红细胞压积增大 胆红素，甘油三酯升高 某些药物 (对乙酰氨基酚，多巴胺，水杨酸盐)Clement S, et al. Diabetes Care. 2004;27:553591.住院患者的胰岛素治疗由于进食状况和其他治疗情况不断变化,住院患者的降糖治疗方案需要更为灵活生理性胰岛素治疗方案是更好的选择Wesorick D et al. J Hosp Med. 2008 Sep;3(5 Suppl):17-28胰岛素种类诺和灵(R、N、30R、50R、诺 和锐、诺和锐30) 优泌林(R、N、70/30 、 25) 甘舒霖（R、N、30R、50R）l长效胰岛素：地特胰岛素、 甘精胰岛素。各种胰岛素作用时间对比0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 血浆胰岛素浓度速效常规人胰岛素NPH胰岛素时间（小时）住院患者的胰岛素治疗由于进食状况和其他治疗情况不断变化,住院患者的降糖治疗方案需要更为灵活生理性胰岛素治疗方案是
