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重型颅脑外伤重型颅脑外伤病人的护理

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重型颅脑外伤重型颅脑外伤病人的护理

重型颅脑外伤病人的护 理健 康 指 导 护 理 措 施护 理 诊 断 相 关 知 识 病 史 情 况 患者,王旭东,男,54岁,于2012年8月25日入院。 现病史:患者于2012年8月25日12时骑摩托车外伤,具体 受伤机制及受伤后意识不详,外院查头颅CT示脑出血,为求 进一步治疗,遂入我院。 初步诊断: 急性重型开放型颅脑外伤枕部、双侧颞顶部硬膜外血肿额叶挫裂伤枕部骨折+颅骨骨折病史情况 2012年8月25日急诊在全麻下行后颅窝血肿清除术2012年9月3日在全麻下行双侧额顶部硬膜外血肿钻孔引流术2012年9月4日在局麻下行腰椎穿刺、腰大池置管2012年9月9日麻醉科气管插管2012年9月12日在局麻下行气管切开术 2012年9月15日在全麻下行后枕部伤口清创术2012年10月13日出院,至汤山分院行康复治疗病程记录 T: 36.7 P: 99次/分 R: 16次/分 BP: 144/88mmHg 神志浅昏迷,双侧瞳孔大小不等,左瞳孔直径约2mm,右瞳孔直径约3mm,对光反应均迟钝。 自动体位,查体不合作,刺痛不睁眼,不能言语,刺痛躲避,双侧眼眶青紫,面部皮肤多处擦伤,双侧外耳道流血。头颅CT示:左侧、右侧颞顶部硬膜下出血,双侧小脑半球出血,枕骨多处骨折。病情汇报 患者GCS评分 6分,Braden 评分12分,疼痛评分3分。 治疗:给予脱水、补液、预防感染、营养神经及对症支持治疗。患者躁动,给予冬眠疗法。 鼻饲饮食:康全力1000ml/日,补充营养。 二便:大小便自解,尿量正常,偶有腹泻,遵医嘱给予必必奇鼻饲注入。 异常化验结果:9月12日脑脊液常规、生化示:葡萄糖5.0mmol/L、脑脊液蛋白1.21g/L、白细胞460/ul,黄色浑浊脑脊液。血生化示:钠132mmol/L,血钠偏低。 心理/睡眠:心理焦虑、烦躁,睡眠差。病史汇报 Ø冬眠疗法:根据医嘱给予足量冬眠药物,如冬眠一 号合剂或冬眠二号合剂,待自主神经被充分阻滞、 病人御寒反应消失、进入昏睡状态后,实施物理降 温措施。Ø冬眠一号合剂:氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶Ø冬眠二号合剂:哌替啶、异丙嗪、氢化麦角碱颅伤脑 损多 见 于 交 通 、 工作 害 、 爆 炸器、坠伤 、然倒跌、 器自灾 各 种等业事,、 钝 器头对部 的 伤,害常他位 的伤损符存合。在与 身其体、落部锐火故矿颅骨 骨折 脑损伤头皮 损伤合并伤皮下血肿 帽状腱膜下 血肿 骨膜下血肿逆行性遗忘颅盖骨折 颅底骨折分类病人在伤后立即出现短暂的意识障碍,持续数秒或 数分钟,一般不超过30分钟清醒后大多不能回忆 受伤前及当时的情况,称为逆行性遗忘。颅骨骨折 颅前窝颅中窝颅后窝临床表现 颅骨骨折指颅骨受暴力作用所致颅骨结构的改变。其临床意义不在于骨折本身,而在于骨折所引起的脑膜、脑、血管和神经损伤,可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染等。 脑脊液漏 瘀 斑 累及脑神经颅前窝 鼻漏 眶周、球结膜下 嗅神经、视神经颅中窝鼻漏、耳漏乳突区面神经、听神经 颅后 窝无乳突部、咽后壁 少见颅内血肿硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 临床表现 硬膜外血肿 硬脑膜下血肿(1)急性及亚急性硬脑膜下血肿(2)慢性硬脑膜下血肿硬膜外血肿 :(1)意识障碍:中间清醒期(昏迷清醒昏迷)(2)颅内压增高及脑疝CT检查显示颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形 或弓形密度增高影,可诊断为硬膜外血肿,常伴 颅骨骨折和颅内积气。影像学检查P2 清理呼吸道无效P3 潜在并发症:休克、脑疝P1 疼痛P4 知识缺乏术 前护理诊 断P1 头 痛P2 潜在并发症:颅内出 血、颅内压增高 、脑疝 术后血肿复发、消化道 出血P3 意识障碍 P4 有皮肤完整性受损的 危险P5 清理呼吸道低效P6 有感染的可能P7 营养失调 P8 有废用综合征的可能 P9 焦 虑p10自理能力下降P11 知识缺乏术 后护理诊 断护 理 措 施 术 后P1 头痛 与手术切口有关 I1 观察病情,评估疼痛程度。I2 术后抬高床头30度。I3 必要时通知医生,遵医嘱给予镇痛药。I4患者疼痛难忍,躁动,遵医嘱给予冬眠疗法。I5心理护理。疼痛治疗 333原则依据疼痛数字评分量表,疼痛评 分控制在3分以 下3天完成剂 量滴定每日爆发疼痛 次数和药物解 救3次P2 潜在并发症: 颅内压增高、消化道出血I1 严密观察病情变化,动态监测生命体征的变化。 I2 观察有无伤口、引流管出血的情况;保持伤口敷料外观干燥,引流 通畅,防止扭曲、打折、脱出、过度牵拉。患者术后意识不清、烦躁 ,给予适当约束。 I3消除脑水肿,预防和和处理颅内压增高和脑疝。抬高床头30度,以利脑静 脉回流,减轻脑水肿。 I4 避免造成颅内压骤然增高的因素:躁动、呼吸道梗阻、高热、剧烈咳嗽、 便秘等。患者躁动剧烈,给予冬眠疗法。体温升高,持续物理降温。患者解 黑便,查隐血阳性,予暂时禁食。 I5 遵医嘱补充血容量、停用激素,使用止血药和减少胃酸分泌,避免病人 生误吸。P3 意识障碍 与颅内血肿、颅内压增高有关 I1损伤后前3天护理重点是密切观察病情,及时发现继发性病变。 I2伤后早期,由于组织创伤反应,患者出现中等程度发热,注意观察呼吸节律和深度、脉搏快慢和强弱以及血压和脉压变化。I3 神经系统病征观察:以眼征和锥体束征最为重要。观察瞳孔变化和锥体束征。P4 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关I1 保持皮肤清洁干燥,每日晨擦身,早晚洗脸洗脚,餐 前洗手。I2 每2h定时翻身、拍背。I3 患者B评分12分,尾骶部给予减压贴贴敷,家属签字、 护士长签字,上报伤口组。Braden评分16分时 建议床边有翻身记录 建议床边有标识 建议护士站有标识 建议使用气垫床 建议使用上30°R型翻身枕P5 清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关 I1患者取侧卧位,以利口腔内分泌物排出。I2 雾化吸入每日23次I3 保持室内适宜的温度和湿度,湿化气道,避免呼吸道分泌物粘稠、不易排出。I4 预防感染:使用抗菌药物防治呼吸道感染。P6 有感染的可能 颅内感染 与术中脑组织暴露及抵抗力下降有关肺部感染 与长期卧床有关泌尿系统感染 与长期留置尿管有关I1 遵医嘱使用抗生素,控制感染。 I2 严密监测体温,定期伤口换药,预防感染。 I3 三步缩唇呼吸、四部有效咳嗽、五步扣背、六步雾化吸入预防肺部感染。 I4 每日2次会阴部护理,每周2次更换集尿袋,阴道分泌物多时加强护理次数。 I5 遵医嘱输血及白蛋白,补充维生素,纠正营养不良,提高抗病能力。u三步缩唇呼吸法:缩唇、吸气、呼气 u四步有效咳嗽法:刺激、吸气、呼气、咳嗽 u五步扣背法:对侧肺下缘到主起道、近侧肺下缘到主起道对侧肺外缘到主气道、近侧肺外缘到主起道、主起道自下 而上 u六步雾化吸入法:加药、漱口、连接、调氧、吸入、撤除P7 营养失调:低于机体需要量 与摄入不足有关 I1 遵医嘱早期采用肠外营养,待肠蠕动恢复后,逐步过渡到肠内营养支持。I2 定期评估病人营养状况:如体重、氮平衡、血糖、血电解质,便于调整营养素的供给量和配方。肠内营养enteral nutrition,EN:是经胃肠道提供代谢需 要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式 。其决定于时间长短、精神状态与胃肠道功能。 肠内营养的途径有口服和经导管输入两种其中经 导管输入以包括鼻胃管,鼻十二指肠管,鼻空肠 管和胃空肠造瘘管。 怎样选择肠内营养液?能全力:(肠内营养混悬液)适用于厌食和其相关的疾 病。 康全力:适用于有部分胃肠道功能,而不能或不愿进 食足够数量常规食物以满足机体营养需求,并且 需要控制血糖水平的患者,主要适用人群为糖尿 病患者。瑞代:营养成分完全,专供糖尿病患者使用的肠 内全营养制剂,能为糖尿病患者提供所需的各种 营养 。瑞能:适用于营养不良的肿瘤患者,包括恶病质、 厌食症、咀嚼及香咽障碍等病况。瑞素:适用于有胃肠道功能的营养不良或摄人障 碍的患者 P8 有废用综合征的可能 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床卧床有关。I1 肢体功能锻炼每日23次,每次30分钟,防止肢体挛缩和畸形。I2 保持患者肢体于功能位,帮助患者被动运动,防止足下垂。I3 保持机体足够的营养。P9 焦虑 与缺乏疾病相关知识、担心手术预后有关I1 告知患者手术很成功,一般情况良好,不必担心。I2 做好术后的宣教工作,让其积极配合治疗及康复训练。I3 加强与患者及其家属的沟通,满足患者的合理需求。I4 介绍同患者的治疗效果及恢复情况,做好心理疏导。P10自理能力下降 与术后体质虚弱有关。I1 加强对患者的生活护理。I2 帮助患者锻炼自理能力,如“刷牙”、“洗脸”等。I3 加强与其家属的沟通,帮助其恢复。P11 知识缺乏 缺乏手术预后相关知识I1 健康宣教,向患者及其家属介绍术后相关注意事项。I2 告知患者及家属,疾病的恢复是个长期过程,勿心急,持之以恒。I3 做好自我观察及定期复查。指 导健 康1. 进食高热量、丰富维生素饮食,维持足够的能量摄入; 2.加强营养,多食健脑、促进神经功能恢复的食品,如动物脑、核桃等 3. 忌盲目补充钙质,大量补钙易导致血钙增高: 4. 少食多餐,养成规律饮食习惯; 5. 进食无渣软食,避免干硬、粗糙及刺激性食物; 6. 指导病人制定戒烟戒酒计划。饮 食 指 导避免劳累和过度活动,保证充分休息。避免引起颅内压增高的因素:如咳嗽,打喷嚏,用力排便、提举重物等,以免诱发脑出血。保持乐观、稳定的心理状态,避免精神紧张、 抑郁等不良情绪。清淡饮食为宜,多吃新鲜水果、蔬菜,不宜过饱,增加水分摄入,每天15002000ml.定期复诊,继续进行康复训练,协助患者自我护理技能。脑外科术后护理常规1. 加强病情观察:意识状态、瞳孔、生命体征、头痛、呕吐、视力障碍 和肢体活动情况。2. 卧位:颅内压增高和颅脑手术后清醒患者,取头高位1530度,昏迷 患者平卧位头偏向一侧或侧卧位,休克取平卧位。3. 呼吸道管理:多采用半卧位或侧卧位,每2h翻身一次,翻身时要扣背 ,预防坠积性肺炎。及时清除呼吸道和口腔分泌物。4. 五官护理:(1)口腔:昏迷患者用3%过氧化氢或0.1%呋喃西林每日 口腔护理23次。(2)脑脊液耳漏或鼻漏患者不宜用棉球或纱条紧复习塞,注意保持鼻腔清洁,外耳道用乙醇棉签擦拭后用无菌敷料覆盖.( 3)眼:昏迷或面损伤眼睑闭合困难,三叉神经损伤角膜感觉消失, 均易发生角膜溃疡,可用眼罩或凡士林纱布护眼,每天及时用抗生素 液滴眼。5. 泌尿系统护理:有尿潴留或尿失禁患者,安放尿管是注意无菌操作, 每日会阴护理,并观察尿液颜色、性状及量。6. 便秘:应用缓泻剂或开塞露,必要时戴手套抠出大便。7.防止坠床:意识朦胧和躁动不安患者应加置栏,酌情应用镇静剂,必要 时保护带约束肢体。8.精神护理:对患者进行安慰和鼓励,有精神症状者防止自伤或伤人。9.高热、气切、癫痫、压疮按各自护理常规护理。10.饮食以高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪易消化食物为主。

注意事项

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