二级医院等级评审制度与规范目录

第二章 医院服务2.1.2.1预约诊疗工作制度和规范流程出诊医师管理措施 检验、CT、磁共振、动态心电预约可分时段预约，有工作制度、考核2.1.3改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策2.1.4与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议、规范、流程2.2.1.1门诊管理制度及相关措施 急危重症患者优先处置的制度与程序2.2.2.1门诊满意度调查及考评方案2.2.3.1 有门诊流量实时监测措施。有医疗资源调配方案。有门诊与辅助科室之间的协调机制。2.2.3.2 门诊突发事件预警机制和处理预案，2.2.4有改善门诊服务方便患者就医的绩效考评和分配政策 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制，重点是人力资源应急调配的制度与程序2.3.1.4 .有统一规范的急诊（含抢救）服务流程，有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限2.3.2.1与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度2.3.3.1有急诊检诊、分诊制度2.3.3.2有急诊留观患者的管理制度与流程2.3.4建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范2.3.4.3医院有急诊抢救和会诊的相关制度2.3.5.2有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询 .有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度急诊科相关规章制度2.4.1.1患者留观、入院、出院、转科、转院制度及服务流程2.4.2.1有为急诊患者（特殊患者）提供合理、便捷的入院相关制度与流程2.4.3.1医院应建立与实施双向转诊制度与流程2.4.4.1转诊或转科流程2.4.5.1有出院患者健康教育相关制度，有出院患者随访、预约管理相关制度2.5.1.1有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施2.6.1.1有保障患者合法权益的相关制度2.6.3. 有开展实验性临床医疗管理的相关制度，有开展实验性临床医疗的审核程序2.6.4.1有保护患者隐私权的相关制度和具体措施，有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施2.7.1贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（）2.7.1.1设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等有投诉管理相关制度及明确的处理流程2.7.1.2有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程 建立发言人制度2.7.3.1建立患者及员工投诉渠道2.8.1.1有预防意外事件的措施2.8.3.1 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全有安全管理、保洁管理措施 ，对医院环境状况有巡查、维护措施2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施2.8.5无烟医院相关制度、材料（办公室负责）2.8.6落实创建平安医院九点要求，医院有措施第四章 医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织 4.1.1.1医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与管理小组医院质量管理组织架构图医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案4.1.1.2科室质量与安全管理小组4.1.2.1各相关组织包括：医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理、护理管理等4.1.2.2各相关质量与安全组织会议4.1.3.1各科室/部门相应的质量与安全管理工作计划与考核方案二、医疗质量管理与持续改进4.2.1.1医疗质量管理和持续改进实施方案医疗质量管理考核体系和管理流程4.2.1.2有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施4.2.2.1质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度4.2.2.3各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南4.2.3.1各专业、各岗位“三基”培训及考核制度4.2.4.1医疗风险管理方案医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的报告制度和工作流程4.2.4.2“患者安全目标”相关制度的培训与考核4.2.4.3预防医疗风险的相关教育与培训、4.2.5.1全面质量管理培训与教育4.2.5.2质量管理相关技能培训4.2.6.1根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划4.2.7.1医疗质量控制、安全管理信息三、医疗技术管理4.3.1.1医疗技术的统一审批、管理流程4.3.1.2医学伦理委员会（或医师资格管理组织）医学伦理审核的回避程序4.3.2.1医疗技术管理制度医疗技术分级分类管理制度4.3.3.1医疗技术风险处置与损害处置预案医疗技术风险预警机制4.3.3.2新技术、新项目准入管理制度4.3.4.1临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序4.3.5.1实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库4.3.5.2诊疗技术资格许可授权考评组织资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准复评和取消、降低操作权利的相关规定四、临床路径与单病种质量管理与持续改进4.4.1.1临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组临床路径实施的相关制度与程序4.4.2.1根据外科10个病种县医院版临床路径实行不少于5个病种的临床路径管理入径患者履行知情同意的相关制度与程序实施“临床路径与单病种质量管理”科室工作人员的教育、培训与考核4.4.3.1临床路径与单病种质量信息的管理平台4.4.4.1对实施“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序五、 住院诊疗管理与持续改进4.5.1.1患者病情评估管理制度、操作规范与程序4.5.2.1临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南4.5.2.3抗菌药物规范使用与管理制度4.5.2.4肠道外营养疗法的规范或指南4.5.2.5激素类药物与血液制剂的使用指南或规范4.5.3.1住院医疗活动的分级管理制度4.5.3.2患者诊疗方案的选择、实施、调整制度4.5.4.1院内会诊管理相关制度与流程4.5.5.1出院指导与随访工作管理相关制度4.5.6.1各科室的质量与安全管理小组质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范质量与安全管理培训与教育4.5.6.2科室的质量与安全指标4.5.6.3有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定4.5.6.4平均住院日的相关明确要求4.5.6.5住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定4.5.7.3新生儿科的医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范4.5.8.1常见肿瘤的规范化诊疗指南及配套执行制度与流程化疗药物不良反应的处置预案化疗药物超常规、超剂量、新途径使用的病例讨论制度化疗药物使用的分级管理制度4.5.9.1住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则六、 手术治疗管理与持续改进4.6.1.1手术医师资格分级授权管理制度与程序4.6.1.2手术医师能力评价与再授权的制度与程序4.6.2.1患者病情评估制度手术患者的术前讨论制度4.6.2.2针对患者制订手术治疗计划或方案4.6.3.1落实患者知情同意管理的相关制度与程序4.6.4.1重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程需要报告审批的手术目录对临床科室手术医师进行相关教育与培训4.6.4.2急诊手术管理的相关制度与流程急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制4.6.5.1外科手术部位感染的预防与控制工作手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范4.6.6.2手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序4.6.7.1术后患者管理相关制度与流程4.6.7.2手术后并发症的风险评估和预防措施4.6.8.1手术科室的质量与安全管理小组4.6.8.3“非计划再次手术”相关管理制度与流程七、 麻醉管理与持续改进4.7.1.1麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序4.7.1.2定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度4.7.1.3麻醉医师的专业理论和技能培训4.7.2.1患者麻醉前病情评估制度对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论制度4.7.2.2麻醉计划的制定、实施、变更等相关制度4.7.3.1麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度4.7.4.1手术安全核查制度4.7.4.2麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程4.7.4.3麻醉效果评定的规范与流程4.7.5.1有全身麻醉后的复苏管理与全程监测制度4.7.6.1术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范4.7.7.1手术中用血的相关制度与流程麻醉科与输血科沟通的流程4.7.8.1麻醉科室的质量与安全管理小组4.7.8.3定期开展麻醉与镇痛质量评价4.7.8.4建立麻醉质量数据库八、 重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）4.8.2.1有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训4.8.3.1医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序4.8.3.2实施重症患者分级查房与多科联合查房制度多学科协作与支持机制符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程4.8.4.1医务人员及相关人员遵循手卫生规范消毒剂管理的相关规定医疗废物管理相关规定及措施预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相关制度及措施抗菌药物临床使用相关落实制度4.8.5.1重症科的质量与安全管理小组4.8.5.2防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案医疗安全（不良）事件无责上报的制度明确的质量与安全指标九、 感染性基本管理与持续改进4.9.1.1传染病防治与医院感染管理组：传染病防治与医院感染管理职能部门、感染性疾病科、医院感染管理组织、传染病防治工作领导组织感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范相关制度、规范的培训4.9.2.1感染性疾病患者就诊流程感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责4.9.2.2感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划4.9.2.3预检、分诊制度感染性疾病科的“首诊负责制”重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程协助疾