柴胡类方的临床运用

柴胡类方的临床运用广州中医药大学万晓刚讲座提要? 柴胡类方? 经方? 运用思路? 临床案例柴胡类方概念? 柴胡类方，此指以伤寒论小柴胡汤为代表的以柴胡、黄芩为主要药物组成的一类方剂。? 此类方剂具有和解少阳、宣达枢机、调畅气血等作用。? 在外感热病论治中，常用于邪犯少阳或邪伏膜原之证；而在内伤杂病的论治中，则每多用于肝胆郁热而气机失畅之证。经方概念? 经验之方? 经典之方? 经方与时方经方概念? 经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之剂，以通闭解结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。故谚曰： “有病不治，常得中医。 ”（汉书艺文志 方技略）经方运用思路简介? 1. 突出主证，参以病机 ：此言主证，一为某方所治证候。就其典型而言，需脉证病机相结合方可投剂。然就临床所见，典型者少，而非典型者多，故有主证虽同，而病机难以丝丝入扣者，但求病机大体吻合，无寒热虚实之径庭，便可据证用方。一为某证候中之主要症状，惟其主症出现便可据以选方。盖凡主症，常为某一证候之重心，病机之主脑，据此遣方用药，每多效验。经方运用思路简介? 2. 谨守病机， 不拘证候 ：须申言者， 证候者， 病情之表象也，病机乃其实质。其有实质同而表象异者，有表象同而实质异者，故谨守病机，不拘证候而用经方，尤为扩大其运用范围的重要途径。经方运用思路简介? 3. 根据经脉，参以病机 ：经脉内属脏腑，外络肢节，故经脉循行部位之多种病证，皆可借鉴脏腑治法。如柴胡桂枝汤治太阳少阳经脉病变而异于原方证候者，每获良效。又有病证原属多种，而于同一经脉之不同部位出现证候，不论其部位之高下，皆可依相应脏腑病证所主之方，权衡而施，如厥阴绕阴器、过少腹、循胸胁，凡此部位之疼痛、硬结等，均可疏肝理气，以四逆散为主随证加减。经方运用思路简介? 4. 根据部位，参以病机 ：部位，指体表部位而言。一定部位之病证，每与相应脏腑功能相关。然据部位以遣方，尚须别其寒热虚实，故须参以病机。经方运用思路简介? 5. 酌古斟今， 灵活变通 ：伤寒论 成书以来， 凡 1700 余年，其间学术发展，不无古今沧桑之变。有古今病名不一者，有方药主证不同者，或有方无证、有证无方种种不一，则运用经方，每多疑难。故须酌古斟今，灵活变通。其方法，可以考诸典藉，可以验之临床。梅氏更重视后者，如用桂枝汤加味治疗 “皮肌炎 ”久热不退；用四逆散合五苓散治“乙状结肠冗长症 ”等，是其例也。经方运用思路简介? 6. 厘定证候，重新认识 ：伤寒论文法古朴，辞约义精，且迭经兵燹，错漏难免。是以对某些条文方证，诚有厘定之必要。如厘定 72 条五苓散证为消渴证而设，非为小便不利而设，并用此治愈消渴；厘定 152 条十枣汤证所兼之表证，实属悬饮性质而非为外感表证，并创 “和解枢机，化饮散结，兼从阴分透邪 ”之有效治法等，例证颇多。经方运用思路简介? 7. 复用经方，便是新法 ：经方配伍谨严，药味少而功效纯，合而用之，对治疗复杂病证每获奇效。经方与时方合用，亦为扩大运用范围之手段。大凡合用经方之原则为：上下病情歧异。脏腑病变不同。兼挟证候明显。表里寒热不一。根据原则而求变化，则新法层出不穷。经方运用思路简介? 8. 但师其法，不泥其方 ：对伤寒之运用，有更为超脱者，即但师其法，而不泥其方。仲景对此已有提示，如 “自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈 ”，是说太阴虚寒证，根据病情轻重，可酌情使用理中、四逆类方，并未指明某方主之。又如 “伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之 ”，说明对寒湿发黄， 务在温阳散寒除湿， 其方可酌情选用，或自拟其方。再如 “病痰饮者，当以温药和之 ”，乃示温化之法，而 不定其方剂。以上为但师其法，而不泥其方药。柴胡类方临床运用? 柴胡类方，此指以伤寒论小柴胡汤为代表的以柴胡、黄芩为主要药物组成的一类方剂。此类方剂具有和解少阳、宣达枢机、调畅气血等作用，因此在外感热病论治中，常用于邪犯少阳或邪伏膜原之证；而在内伤杂病的论治中，则每多用于肝胆郁热而气机失畅之证。下面笔者谨据伤寒论原著精神及历代医家的阐述发挥，结合临床实际，简要介绍此类方剂的应用体会。柴胡类方临床运用? 小柴胡汤主治少阳胆火内郁，枢机不利，以胸胁苦满、往来寒热、口苦咽干、心烦喜呕等为主要临床表现。仲景亦将之用于治疗少阳阳明同病、三阳合病、黄疸腹痛呕吐及热入血室等病证。? 后世医家根据本方所主之病机病位特点，扩展其运用范围，无论内伤或外感热病，凡与少阳病位相关、且以气郁或热化为特征者，皆可以本方化裁治之。? 梅国强教授认为，本方寒温并用，攻补兼施，升降协调。外证得之，重在和解少阳，疏散邪热；内证得之，还有疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效。柴胡类方临床运用? 案一：一女生，感冒数日，自服成药不效，发热不恶寒，体温可达 40 ，微头汗出，伴咽干口苦，头痛眼花，微咳，心烦，食欲不振，舌淡红，苔薄微黄，脉弦略数。柴胡类方临床运用? 辨证要点：外感病史，误治传里。发热心烦，苔黄脉数，病性依据。口苦咽干，目眩脉弦，病位依据。? 本案热型， 与 96 条往来寒热不一， 属但热不寒， 与阳明相类，然汗出不畅，口渴不显，不类阳明里热炽盛。而心烦不欲食，脉弦目眩，咽干口苦，少阳邪热昭然。柴胡类方临床运用? 表证治疗不当，外邪内传，致少阳胆火郁滞，枢机不畅。? 疏解少阳，宣达枢机。? 小柴胡汤加青蒿助其清透少阳郁滞之邪热：柴胡25g ，黄芩10g ，党参 10g ，法夏 10g ，生姜 10g ，大枣 10g ，炙甘草 6g ，青蒿 30g （后下）。药后温覆，透汗而解。柴胡类方临床运用? 重庆堂随笔 ：青蒿专解湿热，而气芳香，故为湿温疫疠要药。又清肝、胆血分之伏热，故为女子淋带、小儿痉痫疳神剂。? 医林纂要 ：清血中湿热，治黄疸及郁火不舒之证。? 滇南本草 ：去湿热，消痰。治痰火嘈杂眩晕。利小便，凉血，止大肠风热下血，退五种劳热，发烧怕冷。柴胡类方临床运用? 本草新编 ：青蒿，专解骨蒸劳热，尤能泄暑热之火，泄火热而不耗气血，用之以佐气血之药， 大建奇功，可君可臣，而又可佐可使，无不宜也。但必须多用，因其体既轻，而性兼补阴，少用转不得力。又青蒿之退阴火，退骨中之火也，然不独退骨中之火，即肌肤之火，未尝不共泻之也，故阴虚而又感邪者，最宜用耳。又青蒿最宜沙参、地骨皮共用， 则泻阴火更捷， 青蒿能引骨中之火， 行于肌表，而沙参、地骨皮只能凉骨中之火，而不能外泄也。柴胡类方临床运用? 案二：刘某，青年女性，诉受凉之初，头痛发热，微咳而鼻塞，自恃体健，不以为意。数日而寒热交作，头痛身困，目眩眼胀，口苦咽干，纳差便闭，因来就诊。视其舌，质红苔薄黄，切其脉，弦细而略数。柴胡类方临床运用? 证与小柴胡同，随疏以小柴胡汤原方。翌日患者复诊，曰：药后不惟无效，反增烦闷。因思其证，确然外邪入里，病在少阳，而药后不效，是病重药轻，抑或另有暗藏之机？柴胡类方临床运用? 乃再详询病史，方知患者适逢月事来潮，受凉后经量较前大为减少，两三日即断（原为五至六天），且伴少腹坠胀不适，夜间梦呓不断。柴胡类方临床运用? 143条：妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉。胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。? 144条：妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。? 145条：妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。柴胡类方临床运用? 今病者经期受凉，迁延失治，外邪不解，乘虚而内陷血室，致经水非其时而断，而寒热交作如疟状。胸胁虽不满，而少腹坠胀；谵语虽未发，而梦呓不断，此皆异象而同理也。初以小柴胡汤治之，不效而反增烦闷，是其法无谬，而但差一间耳。柴胡类方临床运用? 仲景立小柴胡汤， 提出所陷热邪， 参、枣扶胃气，以冲脉隶属阳明也，此与虚者为合治。? 若热邪陷入， 与血相结者， 当从陶氏小柴胡汤去参、 枣加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。? 若本经血结自甚，必少腹满痛，轻者刺期门，重者小柴胡汤去甘药加延胡、归尾、桃仁。挟寒加肉桂心，气滞者加香附、陈皮、枳壳等。? 然热陷血室之证，多有谵语如狂之象，防是阳明胃实，当辨之。血结者身体必重，非若阳明之轻旋便捷者。何以故耶？阴主重浊，络脉被阻，侧旁气痹，连胸背皆拘束不遂，故祛邪通络，正合其病。往往延久，上逆心包，胸中痛，即陶氏所谓血结胸也。柴胡类方临床运用? 因仿叶氏之论，以小柴胡汤去甘药人参、大枣，加活血通络之品：柴胡25g ，黄芩 10g ，法夏 10g，生姜 10g，炙甘草 6g ，丹皮 10g，赤芍10g，桃仁 15g，生地黄 15g。? 一剂微汗遍身，寒热除而大便畅，再剂而诸症尽失，继以养血和血之法收功。柴胡类方临床运用? 与小柴胡汤相较，本方有芍药、枳实、大黄；无人参、炙草，故清热泻火、疏结破滞之功远胜于小柴胡汤，功在和解少阳半里，兼通阳明里实，其临证应用依据大略为：往来寒热，或见发热，汗出不解，心下痞硬，或心下满痛，兼及两胁，郁郁微烦，呕吐较剧，大便秘结，或热结旁流，舌红苔黄腻微燥，脉沉弦有力。柴胡类方临床运用? 根据辨证论治之原则，凡外感发热、胁痛、胃痛、腹痛、呕吐等诸多病证， 若其病位关联少阳阳明， 病性属于实热郁滞，则均能酌情选用此方。? 现代临床以本方加减化裁，治疗流行性感冒、肝炎、胆囊炎、胆石症、急慢性胰腺炎、腹膜炎等病症，病机属少阳郁热兼阳明里实者。其中尤以胰腺炎、胆囊炎效果令人瞩目，体现了中医 “六腑以通为用 ”、“通则不痛 ”的理论特色。柴胡类方临床运用? 幼幼集成小柴胡加大黄汤：主治外寒不解、里热欲结之少阳兼阳明。? 云岐子保命集小柴胡加芒硝大黄汤：原方去参枣加硝黄，主治少阳伤寒化热内结阳明。柴胡类方临床运用? 李某，中年男性，形体硕壮， 素嗜烟酒， 喜食肥甘。三年前右胁胀痛，经查患 “脂肪肝 ”、“胆结石 ”，每于多食肥甘或情志不畅时发作， 如此迁延反复。昨因心绪不佳，暴饮解愁，餐后觉右侧胁肋部胀痛难忍，继而寒战高热， 自服 “消炎利胆片 ”及“氧氟沙星胶囊 ”，症状略有缓解， 延至晨起，即来就诊。诊时发热，体温 38.9 ，右胁胀痛，时时绞痛难忍，牵掣心下，痞硬拒按，痛甚则呕，口苦而渴，口气臭秽，面赤心烦，大便三日未行，小便黄赤，舌红苔黄而厚腻，脉弦滑数。柴胡类方临床运用? 患者阳盛之体，喜肥甘而嗜烟酒，湿热内蕴于肝胆，而致胁肋胀痛有年。昨之病发，缘于情志抑郁而暴饮暴食，内蕴之湿热因气火而动，郁极而勃发，是故寒热骤作而胁痛难忍，与