束支折返性室性心动过速
束支折返性室性心动过速(BBRVT)BBRVT是一种特殊类型的持续性单形性室性心动过速，由希-浦系统大折返引起多伴发于有器质性心脏病的患者，其中主要为扩张型心肌病以及冠心病BBRVT 周长往往小于 300 ms，加之患者多数有心功能障碍，因此发作时可致晕厥唯一具有清晰明确折返环的室速希氏束(至少其远端)、希-浦系统和心室肌是折返环的组成部分在窦性心律时,BBRVT患者常可见HPS的传导延迟, 表现为PR间期的延长或室内传导阻滞。当适时的室上性激动下传, 正遭遇一侧束支的不应期, 则循另一侧束支缓慢下传, 激动心室后再沿着阻滞侧束支逆传回希氏束, 若可继续循另一侧束支下传并持续存在, 则形成折返 性心动过速。此时, 希氏束( 至少其远端) 、双束支、浦肯野纤维及部分心室肌构成折返环路。当室性早搏刺激的短联律间期达到一定阈值时, 左束支的逆行传导进一步延缓以及右束支的前传兴奋恢复, 以至于来自左束支的逆传兴奋可经右束支下传, 完成一次折返过程。持续性的折返即形成束支折返性室速。室内传导正常的患者在常规心室期前刺激时，约50可诱发BBR搏动。取决于哪侧束支前向地传导冲动，束支折返激动时的QRS可呈现两种不同的心电图图形BBRVT的分型: BBRVT的形态取决于折返激动前传的束支最常见的类型：LBBB 型，激动经右束支前传而经左束支逆传导折返少见类型：RBBB型，如激动经左束支前传而经右束支逆传导折返局限于左束支分支间折返性室速的 QRS 波形态亦可表现为 RBBB 型，如左前分支和左后分支参与的室速，其中伴电轴右偏者为折返激动由左前分支前传，左后分支逆传，而伴电轴左偏者传导方向相反V3现象Akhtar等描述了束支折返性室性早搏的发生机制当心室程序刺激技术用作快速心律失常的诱发方法后，发现单个心室期前刺激(s2)引起心室搏动(V2)后，往往出现一个自发的心室反应V3，称为V3现象。v2与V3的QRS形状相似。V3的发生机制是大折返激动，由左束支逆传至希氏束、右束支，而由右束支-浦肯野系统下传至心室，引起心室激动BBRVT 的体表心电图诊断标准无特异性表现近期或既往基础心律时，有HPS传导异常的表现，如PR间期延长，室内传导阻滞等心动过速发作时呈明显的室房分离心动过速发作时QRS波增宽,时限>140ms心动过速发作时的QRS波呈束支或分支阻滞图形BBRVT 的心内电生理检查诊断标准基础心律时，His电图上可见 H-V间期的延长(>60ms)心动过速时可见 V 波前有固定的 His 或束支电位，且 HV间期可长于或等于窦性心律时 HV 间期，亦可缩短，但缩短幅度10 ms心动过速时可见自发的 H-H 或束支电位间期的变化先于心动过速周长的变化RBBB型BBRVT的诱发左束支的ERP短于右束支的ERPHPS内起初发生双束支阻滞后，由于裂隙现象右束支恢复其逆向传导能力左心室进行刺激时诱发，因为刺激部位离左束支近，期前刺激(S2)引起心室激动较易在左束支发生逆向阻滞(左束支尚未脱离前一个激动引起的ERP)，因而冲动逆向传导便经由右束支-希氏束，而前向传导经由左束支一般行右室程序刺激可诱发BBRVT，其中绝大多数为 LBBB 型 BBRVT，在心室程序刺激未能诱发出 BBRVT 的病例，加用心房程序刺激可提高诱发成功率原因是心房程序刺激容易产生右束支前传阻滞，左束支前传通畅而致使 RBBB 型 BBR-VT 容易发生加用异丙肾上腺素的目的是加速房室结区的前传，而使期前刺激尽量能够在 His 以下部位发生传导延迟，从而有助于激动在束支间形成折返特殊类型 BBRVT一例窦律时并发RBBB及LAFHRBBB型BBRVTLBBB型BBRVT鉴别诊断室内微折返性室速室上速伴室内差异传导心房-分支型折返激动性心动过速分支性室速发生在正常心脏的QRS呈RBBB型的室速右室心尖部拖带鉴别方法心尖部末端 Purkinje 参与BBR-VT 的折返，在右室心尖部快速起搏拖带后PPI应接近室速的周长 18例BBR-VT，3例患者成功隐匿拖带，PPITCL均30 ms 59 例心肌内微折返性室速以及AVNRT ，心尖部拖带后平均 PPI 均显著延长该试验仅能提示为 BBR-VT，并非 BBR-VT 的确证试验，因为如果心肌内 M-RT 恰巧位于右室心尖部位心肌区域，则亦可产生隐匿性拖带。VT伴RBBB及电轴左偏一例导管消融消融一侧束支可以彻底治愈BRVT消融RBB是治疗BBRVT的经典方法在某些特殊情况，如消融RBB之后LBB不能维持1:1的房室传导时，可以采用消融LBB，以保留RBB维持房室传导RBB电位判断标准为:( 1) RBB电位至少较HIS电位晚20 ms 出现( 2) RBB电位上没有无心房电位窦律时或心动过速时放电消融消融中随时观察房室传导的情况，并备有心室起搏保护消融终点是心动过速能否再被诱发RBB消融后RB电位消失BBRVT消融RBB后无休止分支室速消融LBB
