机 械 通 气
机 械 通 气常用通气模式 控制通气 辅助通气 辅助-控制通气 间歇指令通气 压力支持通气控 制 通 气 （controlled ventilation, CV）呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频率、 潮气量均有呼吸机控制，属于完全的呼吸支 持。适用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暂停者需要抑制患者较强的自主呼吸控 制 通 气容量控制通气（volume control ventilation, VCV） 呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、吸气时间等完成 通气支持。压力控制通气（pressure control ventilation, PCV） 呼吸机按照预置的频率和吸气压力工作。通气模式辅 助 通 气 （assisted ventilation, AV）是在有自主呼吸的患者吸气时， 呼吸机提供部分通气支持。呼吸机的送气过程是通过病人自 主吸气时，导致气道压的降低来 触发的。辅助-控制通气 （assist-control ventilation, A-CV）CV和AV的有机结合，既允许患 者建立自主呼吸频率，又可在自 主呼吸频率低于预置的呼吸频率 时，呼吸机自动提供呼吸补充。间歇指令通气 （intermittent mandatory ventilation, IMV）呼吸机以预设的频率向患者传送 正压通气，在两次机械周期之间 允许患者自由呼吸，指令通气可 以和患者的自主呼吸不完全同步 或同步进行（SIMV）。通气模式压力支持通气 （pressure support ventilation, PSV）患者开始吸气时，呼吸机提供预设气 道正压，以帮助患者克服吸气阻力，在 预设触发灵敏度和吸气压力支持水平情 况下，患者自己控制呼吸频率，吸、呼 气时间，并与支持压力一起决定吸气流 速及潮气量。通气模式指令每分钟通气 （mandatory minute ventilation, MMV ）呼吸机按预定的每分钟通气量给 患者通气，如果患者有自主呼吸 但低于预设每分通气量，不足部 分则由呼吸机提供，如果患者的 自主通气大于或等于预设每分通 气量，呼吸机不再送气。通气模式呼吸机的参数设定 潮气量（每分通气量） 呼吸频率 吸呼比（吸气流速） 吸气压力 吸氧浓度 触发灵敏度 呼气末正压（PEEP） 报警界限潮气量（Tidal volume, VT）VT的设定因人而异，范围515ml/kg体重。目 前，VT多设为58ml/kg体重VT过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。VT过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少 心输出量。呼吸频率 （Respiratory rate, RR）呼吸频率一般设为1220次/min。呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱 中毒、内源性PEEP、气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧 血症、增加呼吸功。吸呼比 (Inspiratory expiratory ratio, I:E)吸呼比= 吸气时间（Ti）/呼气时间（Te） （1）吸呼比一般选择1：1.52。 （2）有阻塞性通气功能障碍，可选择1：22.5。 （3）有限制性通气功能障碍，多选择1：11.5。 （4）必要时，可应用反比通气12：1。吸气末屏气时间可以改善气体在肺内的分布，促进肺泡中 氧向血液弥散，减少无效腔通气，提供 测定气道阻力和静态顺应性的机会。吸气末屏气时间过长，会增加平均气道压 ，加重心脏负担，一般不超过呼吸周期 的20%。吸气流速 （Inspiratory flow rate） 在定容型控制呼吸时，一般设定在30-60L/min 高流速，可减少吸气功，使患者感觉舒服，减少内源性PEEP，但是增加吸气峰压。 低流速，可减少吸气峰压，减少气压伤的危险，但是减少呼气时间，可能导致残存气体增加，患者不舒服。吸气压力 （inspiratory pressure, IP） 压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮气量的大小。 根据患者的实际潮气量大小和气道压力情况来调节吸气压力水平，应尽可能保持低水平，开始可设定在20cmH 2O左右。压力支持水平（pressure support, PS）压力支持水平一般设置在1020cmH 2O。根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至56 cmH 2O时，可以考虑停用压力支持。最小压力支持水平：克服气道阻力的压力支持。PIP-Pel 最小的压力支持水平= ×60吸气峰流速（L/m）吸氧浓度 （Fraction of inspired oxygen, FiO2）如果患者处于明显低氧血症，起始吸 氧浓度可大于60%，甚至100%。以后按照动脉血气调整吸氧浓度，应 尽量使FiO2低于60%。 触发灵敏度 (Trigger sensitivity)压力触发时，灵敏度一般设定在-0.5 -1.5cmH2O。 流量触发更为敏感，需设定基础气流 和流量敏感度。 灵敏度太高，可导致自动切换。 灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能 启动通气。呼气末正压 (positive end-expiratory pressure, PEEP)如果FiO260%，PaO260mmHg为应用 PEEP的指征。应用外源性PEEP对抗内源性PEEP，如能 直接测定内源性PEEP，通常以它的80% 为选用的PEEP水平。PEEP有利方面使塌陷的肺泡重新开放。 改善肺顺应性和气道阻力。 减少呼吸功。 在病理情况下，可以改善VD/VT，从而改善通 气功能。 可以改善V/Q。 改善QS/QT，减少分流。 可以改善弥散功能。PEEP 不利方面降低心功能，表现为心搏量下降。增加气压伤的危险（大于15cmH2O）可以明显升高颅内压。减少肾、门脉的血流量。肺泡过度扩张，可能增加呼吸功。报 警 界 限 每分通气量的报警的上、下 界限一般分别设置在预置每分 通气量的上下20%30%左右。气道压力报警上限为气道峰压 之上 510cm左右。机械通气期间的监测 吸气峰压 平台压或吸气末静态压 平均气道压 顺应性吸气峰压 （Peak Inspiratory Pressures，PIP）呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高， 当吸气末气道压力达到的最大值即为PIP。PIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流 速有关。PIP不宜过高，最好限制在40cmH2O以内，以减少气压伤 。平台压或吸气末静态压 （Plateau Pressures，Pel）在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前，不再 供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台 压。Pel与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，Pel越高。Pel能反映最大肺泡压，应尽量使Pel小于35 cmH2O，以 减少气压伤。平均气道压 （mean airway pressure）连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与 吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与I ：E有关。吸气正压增大，I：E增大，呼吸频率增快，吸气末 正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道 压升高。平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。应尽 量使平均压低于25cmH2O。机械通气新策略(延长吸气时间)1 容留时间变长，加强气体交换2 增加平均气道压，改善通气血流比3 FRC增加，产生AUTO-PEEP机械通气新策略(保证自主呼吸)1 减少心血管抑制2 减少肝、肾、内分泌影响3 减少气道压、容量伤4 减少人机对抗机械通气新策略-允许性高碳酸血症 （permissive hypercarbia）允许CO2逐步升高(5-10mmHg/h),PH 适度降低。血气正常不是最重要目 标，免受机械通气副作用VILI。机械通气患者院内运输现状1 人多手杂、分工不明2 手工通气替代机械通气3 转运途中监测设施利用不够4 应急措施欠缺机械通气患者院内运输的并发症气管导管方面1 脱出2 阻塞（扭结或痰堵）3 滑入右主支气管4 导管周围胃内容物误吸机械通气患者院内运输的并发症手工通气方面1 过度通气呼吸性碱中毒2 通气不足呼吸性酸中毒3 气压伤机械通气患者院内运输的并发症血液动力学方面1 心律失常2 低血压3 高血压4 心肌缺血避免运输并发症的措施1 转运者技术熟练、应急能力强2 注意固定、保护气管导管3 以运输型通气机替代手工通气4 充分利用监护设备5 备有相应的抢救设备如何判断气管插管堵塞 出现呼吸窘迫 气道压力升高 每分通气量不足 氧饱和度较前明显下降气管插管堵塞怎么办 手工通气加压给氧 气道冲洗吸痰 更换气管插管痰液粘稠怎么办 保证每日液体入量 保证气道湿化 雾化吸入祛痰药 气管内注入生理盐水或2%碳酸氢钠如何评价静脉血气的价值 pH值比动脉血低0.030.05 CO2分压比动脉血高56mmHg O2分压约为3040mmHg 血氧饱和度约为60%80% 实际碳酸盐、标准碳酸盐与动脉血相当
