肾结石术后肾周脓肿并肠瘘患者
一例肾结石术后肾周脓肿并肠瘘患者一例肾结石术后肾周脓肿并肠瘘患者 多学科合作个案追踪多学科合作个案追踪北京大学深圳医院造口治疗师北京大学深圳医院造口治疗师 潘潘 莉莉主要内容主要内容多学科治疗多学科治疗(MDT)(MDT)小结与体会小结与体会肠液收集肠液收集/ /回回输可行性分析输可行性分析营养筛查营养筛查 肠肠内外营养支持内外营养支持负压伤口治疗技术的护负压伤口治疗技术的护 理理(negative pressure (negative pressure wound wound therapy,NPWTtherapy,NPWT) )重 点 讨 论重 点 讨 论伤伤口及周围皮肤并发症的处理口及周围皮肤并发症的处理1、右侧脓肾、肾周积脓、 腹膜后广泛化脓感染 2、泌尿系感染 3、右侧肺部感染 4、贫血 5、左肾多发结石，肾积水 6、慢性肾功能不全 7、营养不良，恶液质多学科治疗多学科治疗(MDT)肾造瘘管肾造瘘管肾周引流管肾周引流管治疗经过小结治疗经过小结患者右肾积脓，早期拒绝切除右肾，经双患者右肾积脓，早期拒绝切除右肾，经双J J管内引流，管内引流，肾造瘘引流，感染逐步加重肾造瘘引流，感染逐步加重右侧脓肾破溃，肾周、腹膜后广泛感染，行右侧腹膜右侧脓肾破溃，肾周、腹膜后广泛感染，行右侧腹膜后脓肿清创引流术后病情趋于稳定后脓肿清创引流术后病情趋于稳定行右肾动脉栓塞后仍反复感染高热行右肾动脉栓塞后仍反复感染高热外瘘口局部肉芽过长，隆起呈火山口状外瘘口局部肉芽过长，隆起呈火山口状 黄白色豆腐渣样坏死组织附着黄白色豆腐渣样坏死组织附着 黄色黄色/ /黄绿色脓苔深部溢出，触之易出血，黄绿色脓苔深部溢出，触之易出血， 切开感染伤口留置菌状引流管切开感染伤口留置菌状引流管, , 右侧腰部、腹部触痛右侧腰部、腹部触痛多学科治疗多学科治疗(MDT)1 1、是否手术？手术方案？、是否手术？手术方案？2 2、手术难度大、风险高，术中意外情况及处理方案？大出血？、手术难度大、风险高，术中意外情况及处理方案？大出血？3 3、术后全身感染、局部感染，抗生素使用，引流措施、术后全身感染、局部感染，抗生素使用，引流措施4 4、围手术期营养支持、围手术期营养支持5 5、术后手术区域引流及伤口护理、术后手术区域引流及伤口护理主要内容主要内容多学科治疗多学科治疗(MDT)(MDT)小结与体会小结与体会肠液收集肠液收集/ /回输可行性分析回输可行性分析营养筛查营养筛查 肠肠内外营养支持内外营养支持负压伤口负压伤口治疗技术的护理治疗技术的护理 ( (negative pressure negative pressure wound wound therapy,NPWTtherapy,NPWT) )重 点 讨 论重 点 讨 论伤伤口及周围皮肤并发症的处理口及周围皮肤并发症的处理负压负压伤口治疗技术的护理伤口治疗技术的护理原理原理1压力调节压力调节2渗漏的处理渗漏的处理3伤口的观察伤口的观察4原理原理压力压力渗漏渗漏移除伤口过多的渗液移除伤口过多的渗液增进血管新生增进血管新生促进肉芽组织生长促进肉芽组织生长提供保护性屏障，减少提供保护性屏障，减少伤口细菌的数量及降低伤口细菌的数量及降低伤口感染的机会伤口感染的机会观察观察负压伤口治疗技术的护理负压伤口治疗技术的护理伤口床渗液的管理伤口床渗液的管理干燥干燥 DryDry湿润湿润 MoistMoist潮湿潮湿 WetWet湿透湿透 SaturatedSaturated渗漏渗漏 LeakingLeaking没有可见没有可见 的的 湿润湿润可见少量可见少量 渗液渗液第一层敷第一层敷 料有大量料有大量 浸渍浸渍第一层敷料第一层敷料 湿润及穿透湿润及穿透 至外敷料至外敷料全层敷料已全层敷料已 湿透及渗液湿透及渗液 溢出溢出促进血管增生促进血管增生 上皮组织再生上皮组织再生过多渗液过多渗液- -太潮湿太潮湿 皮肤浸渍皮肤浸渍/ /皮肤破损皮肤破损没有渗液没有渗液- -太干燥太干燥 上皮组织再生受阻上皮组织再生受阻/ / 上皮损伤上皮损伤原理原理压力压力渗漏渗漏移除伤口过多的渗液移除伤口过多的渗液增进血管新生增进血管新生促进肉芽组织生长促进肉芽组织生长提供保护性屏障，减少提供保护性屏障，减少伤口细菌的数量及降低伤口细菌的数量及降低伤口感染的机会伤口感染的机会观察观察负压伤口治疗技术的护理负压伤口治疗技术的护理原理原理压力压力渗漏渗漏保持有效的负压保持有效的负压75mmhg - 125mmhg ( 0.01 - 0.017MPa )在下列情况时可以考虑在下列情况时可以考虑25 mmHg的增量逐渐的增量逐渐增加压力设置：增加压力设置：引流量过大、创腔容积过大、敷料在创腔内引流量过大、创腔容积过大、敷料在创腔内或隧道区域内、密封薄弱或隧道区域内、密封薄弱观察观察负压伤口治疗技术的护理负压伤口治疗技术的护理原理原理压力压力渗漏渗漏保持有效的负压保持有效的负压75mmhg - 125mmhg ( 0.01 - 0.17mPa )在下列情况时可以考虑以在下列情况时可以考虑以25mmHg的的增量逐渐减少压力设置：增量逐渐减少压力设置：年龄、营养障碍、存在出血过多风险、年龄、营养障碍、存在出血过多风险、循环障碍、肉芽组织过度生长、适当循环障碍、肉芽组织过度生长、适当麻醉后疼痛或不适未得到缓解、创面麻醉后疼痛或不适未得到缓解、创面周围或创面床瘀瘢周围或创面床瘀瘢观察观察负压伤口治疗技术的护理负压伤口治疗技术的护理原理原理压力压力渗漏渗漏负压导管的放置负压导管的放置堵管的处理堵管的处理检查压力检查压力 管道有无扭曲堵塞管道有无扭曲堵塞管道密闭性管道密闭性注意：注意：先分离导管，再调压先分离导管，再调压观察观察负压伤口治疗技术的护理负压伤口治疗技术的护理原理原理压力压力渗漏渗漏判断破口位置，局部擦干，判断破口位置，局部擦干，立即用透明敷贴或超薄水立即用透明敷贴或超薄水胶体敷料胶体敷料封闭破口，保持密闭状态。封闭破口，保持密闭状态。必要时重新更换。必要时重新更换。可借助防漏膏、可借助防漏膏、透明敷贴、透明敷贴、水胶体敷料水胶体敷料观察观察负压伤口治疗技术的护理负压伤口治疗技术的护理原理原理压力压力渗漏渗漏 引流液的颜色、性质、引流液的颜色、性质、量（出入平衡）量（出入平衡） 伤口转归伤口转归 组织疼痛组织疼痛 出血出血观察观察负压伤口治疗技术的护理负压伤口治疗技术的护理负压伤口治疗技术的护理负压伤口治疗技术的护理主要内容主要内容多学科治疗多学科治疗(MDT)(MDT)小结与体会小结与体会肠液收集肠液收集/ /回输可行性分析回输可行性分析营养筛查营养筛查 肠肠内外营养支持内外营养支持负压伤口治疗技术的护负压伤口治疗技术的护 理理(negative pressure (negative pressure wound wound therapy,NPWTtherapy,NPWT) )重 点 讨 论重 点 讨 论伤伤口及周围皮肤并发症的处理口及周围皮肤并发症的处理1 1目 的维持体液和电解质平衡维持体液和电解质平衡食物的直接刺激使肠道代偿性增生，食物的直接刺激使肠道代偿性增生，防止远端肠萎缩，提高肠回纳的适应性防止远端肠萎缩，提高肠回纳的适应性避免未被吸收的营养丢失避免未被吸收的营养丢失尽可能的维持消化吸收功能尽可能的维持消化吸收功能肠液回输肠液回输 323:1-5.重症患者在条件允许情况下，重症患者在条件允许情况下， 应应24-48小时小时内内尽早使用尽早使用肠内营养！肠内营养！ 营养支持中的具体问题： 手术后，存在多脏器缺血再灌注打击，血流动力学未稳定 营养不良，恶病质 慢性肾功能不全 电解质紊乱 巨大的伤口床是否需要营养支持？是否需要营养支持？ 营养方式营养方式-肠内？肠内？ 肠内营养肠内营养-制剂的选择制剂的选择 -时机：早期？时机：早期？ -早期全量喂养？早期全量喂养？××本病例营养支持治疗本病例营养支持治疗早期不急于达标，忌过度喂养早期不急于达标，忌过度喂养营养支持策略营养支持策略主要内容主要内容多学科治疗多学科治疗(MDT)(MDT)小结与体会小结与体会肠液收集肠液收集/ /回输可行性分析回输可行性分析营养筛查营养筛查 肠内外营养支持肠内外营养支持负压伤口治疗技术的护负压伤口治疗技术的护 理理(negative pressure (negative pressure wound wound therapy,NPWTtherapy,NPWT) )重 点 讨 论重 点 讨 论伤口及周围皮肤并发症的处理伤口及周围皮肤并发症的处理小结与体会小结与体会 基础护理基础护理 安全护理安全护理 个体化个体化/动态评估管理动态评估管理 多学科治疗多学科治疗(MDT)小结与体会小结与体会 明确多学科治疗(MDT)目的 可治愈可治愈 潜在治愈潜在治愈 不可治愈不可治愈 治愈治愈 延长生存延长生存 提高生活质量提高生活质量治愈的可能性治愈的可能性治疗目标治疗目标小结与体会小结与体会 专科护理参与的专科护理参与的MDTMDT，在胃肠外科的规范化开展，在胃肠外科的规范化开展治疗指标检测治疗指标检测团队合作团队合作多学科整合多学科整合护理个案追踪护理个案追踪治疗准则治疗准则总结与体会总结与体会谢谢！谢谢！
