预防心衰发生—高血压治疗的重要策略

预防心衰发生预防心衰发生 高血压治疗的重要策略高血压治疗的重要策略内容提要内容提要2 21 1中国心力衰竭现状及2007中国心力衰竭指南中国心力衰竭现状及2007中国心力衰竭指南预防心衰发生，高血压治疗重要策略预防心衰发生，高血压治疗重要策略 统计显示我国心衰患病率为0.9%，约有400万心衰患者；统计显示我国心衰患病率为0.9%，约有400万心衰患者； 美国2007年发表的统计报告显示：全美心衰患者约520万 人，年新增55万人，年死亡近30万人，医疗费用支出332 亿美元；美国2007年发表的统计报告显示：全美心衰患者约520万 人，年新增55万人，年死亡近30万人，医疗费用支出332 亿美元； 病因谱中，冠心病为各病之首，风湿性瓣膜病的比例逐年 下降，高血压病所占比例则渐趋上升；病因谱中，冠心病为各病之首，风湿性瓣膜病的比例逐年 下降，高血压病所占比例则渐趋上升； 心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13% ）、猝死（13%）。心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13% ）、猝死（13%）。慢性心力衰竭诊断治疗指南. 中华心血管病杂志. 2007;35(12）:1076-95中国心力衰竭流行病学中国心力衰竭流行病学中国心力衰竭流行病学中国心力衰竭流行病学? 我国心衰患病率约0.9%，推算我国目前成年人中约400万心衰患者? 男0.7%、女1.0%；女性高于男性（p90mmHg或下降值<10mmHg），则剂量加倍。每个治疗期12周，经2 周安慰剂洗脱后，换用另外1种药物再治疗12周。Fogari et al. Curr Therapeut Res 2000; 61(10): 669-79.氯沙坦50mg/d 坎地沙坦8mg/d厄贝沙坦150mg/d代文®80mg/d0416183032344658 周安慰剂 洗脱入组安慰剂安慰剂安慰剂研究结果：代文研究结果：代文®80mg的降压疗效优于氯沙坦的降压疗效优于氯沙坦 50mg，与厄贝沙坦，与厄贝沙坦150mg相当相当血压较基线平均变化值 （mmHg）0-3-6-9-12-15-10.8-7.9收缩压舒张压-13.8-9.8-14.1*-9.9*-9.9*-6.9*所有治疗组与基线相比P<0.01；*P<0.05 vs 代文；*P=NS vs 代文坎地沙坦8mg/d代文80mg/d厄贝沙坦150mg/d氯沙坦50mg/dFogari et al. Curr Therapeut Res 2000; 61(10): 669-79.17例接受起始剂量治疗的患者的亚组分析代文代文®是是ARB中强效降压的代表，其降压的强效性未被其他中强效降压的代表，其降压的强效性未被其他ARB超越超越高品质降压强效性 13,110例高血压患者，ARB降压疗效Meta分析13,110例高血压患者，ARB降压疗效Meta分析2009 blackwell Publishing Ltd Int J Clin Pract, May 2009,63,5,766-775 代文降压疗效未被同等 剂量的其他ARB超越代文降压疗效未被同等 剂量的其他ARB超越 证实代文 80 mg 160 mg 320 mg 具有强剂 量依赖性证实代文 80 mg 160 mg 320 mg 具有强剂 量依赖性00.10.20.30.40.50.60.70.82 周4 周(p<0.001)(p<0.05)谷 峰 比 值代 文®氯沙坦n=40MAP0.580.250.520.64高品质降压高品质降压长效性长效性 代文代文®谷峰比值显著大于氯沙坦谷峰比值显著大于氯沙坦谷峰比值：降压的谷效应值与峰效应值之间的比值。是长效降压的指标。Fogari et al. Curr Therapeut Res 1999; 60(4): 195-206.前瞻性、开放、盲终点、交叉、随机对照试验，40例轻至中度原发性高血 压患者，随机分为代文组和氯沙坦组，治疗期4周，安慰剂洗脱期2周高品质降压平稳性高品质降压平稳性 代文代文® ®平滑指数显著高于氯沙坦和替米沙坦平滑指数显著高于氯沙坦和替米沙坦? 代文®组SBP和DBP的平滑指数，在2周和4周时均显著高于氯沙坦和替米沙坦P<0.001 vs. 氯沙坦和替米沙坦； *P<0.01 vs. 氯沙坦和替米沙坦代文®、氯沙坦和替米沙坦治疗2周和4周后，收缩压（SBP）和舒张压(DBP)的平滑指数（SI）00.250.500.751.001.251.502周4周2周4周SBPDBP1.19*0.70 0.611.29*0.981.040.830.721.181.291.40*1.45*平滑指数代文® 氯沙坦 替米沙坦平滑指数：给药后每小时血压变化的均值与标准差的比值，是平稳降压的指标Fogari et al. Curr Therapeut Res 2002; 63(1): 1-14.2009 ACC/AHA 心衰B期治疗心衰B期治疗 预防心血管事件，预防心力衰竭预防心血管事件，预防心力衰竭心衰B期治疗目的是改善心室重构，预防心衰的发生心衰B期治疗目的是改善心室重构，预防心衰的发生?继续A期治疗措施继续A期治疗措施?预防心血管事件预防心血管事件?减轻左室肥厚减轻左室肥厚?改善左室重构改善左室重构?预防心力衰竭发生预防心力衰竭发生?改善心梗后转归改善心梗后转归?其他其他?早期检测心力衰竭早期检测心力衰竭Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.高血压伴左室肥厚高血压伴左室肥厚? 在所有高血压患者中，有20%30%伴有左心室肥厚? 轻度高血压患者左室肥厚的发生率比正常血压者高23 倍，而重度高血压患者可达10 倍华琦,等. 中国心血管病研究杂志 2006; 4(8): 561-4. 中华心血管病杂志, 2007; 35(12):1076-95 Levy D, et al. JAMA. 1996; 275(20): 1557-62.RAAS激活在激活在左室肥厚左室肥厚的发生发展中起重要作用的发生发展中起重要作用RAAS激活RAAS激活长期血压升高长期血压升高AngAng醛固酮醛固酮心脏压力 负荷增加心脏压力 负荷增加心肌细胞肥大、 纤维化心肌细胞肥大、 纤维化AT1 受体AT1 受体左室肥厚左室肥厚 左室重构左室重构AT1受体、盐 皮质激素受体AT1受体、盐 皮质激素受体氧化应激，炎 症，纤维化氧化应激，炎 症，纤维化Cowan BR, et al. Curr Hypertens Rep. 2009; 11(3): 167-72. Paradis P, et al. Proc Natl Acad Sci U S A 2000; 97: 9316.2009 ACC/AHA 心力衰竭诊疗指南更新：心力衰竭诊疗指南更新： 改善左室重构可以降低心衰发生率改善左室重构可以降低心衰发生率 无心衰症状的心梗后患者或有左室重构证据的患者属于心 衰高危患者。在这类患者中，减少心肌损伤、无心衰症状的心梗后患者或有左室重构证据的患者属于心 衰高危患者。在这类患者中，减少心肌损伤、延缓左室重 构进展和恶化延缓左室重 构进展和恶化可降低心衰发生率可降低心衰发生率Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.?研究目的研究目的评价代文和氨氯地平对高血压患者左室肥厚的影响?研究对象研究对象随机入选100例伴左室肥厚的高血压患者，平均年龄63岁，血压 140/90 mmHg?试验设计：试验设计：前瞻性、随机、双盲研究，安慰剂导入期4周，随访8个月主要终点：主要终点：左心室质量变化次要终点：次要终点：单核细胞活性氧簇形成及CRP水平变化?治疗方案：治疗方案：双盲安慰剂导入期4周，随机接受代文80mg或氨氯地平5mg治疗8个月Yasunari K, et al. JACC 2004;43:2116-23评价代文评价代文®和氨氯地平对高血压患者左室肥厚的影响和氨氯地平对高血压患者左室肥厚的影响代文代文® ®显著降低左心室重量指数，减轻左室肥厚显著降低左心室重量指数，减轻左室肥厚Yasunari et al. JACC 2004;43:2116-21238个月时LVMI 较基线平均 变化率 (%) (%) 代文 80 mg/d (n=50)80 mg/d (n=50)-16.0%氨氯地平 5 mg/d (n=50)5 mg/d (n=50)-1.2%-16.0-12.0-8.0-4.00.0P<0.01两治疗组血压控制相同，代文较氨氯地平显著降低左心室重量指数， 说明代文改善左室肥厚的作用独立于降压之外Wong et al. JACC 2002; 40: 970-975.代文代文® ®显著降低左室舒张期内径，改善左室重构显著降低左室舒张期内径，改善左室重构左心室舒张期内径变化 (cm/m2)-0.12-0.08-0.040.00-0.12-0.08-0.040.004个月 p=0.0000612个月 p=0.0003218个月 p=0.0000124个月 p=0.03176患者例数2244 2293 1954 2020 1440 1538 967 993随机、安慰剂对照、双盲、平行组研究，纳入5010例心力衰竭患者，安 慰剂导入期2-4周后，在标准抗心衰治疗基础上加用缬沙坦或安慰剂治 疗，平均随访23个月（Val-HeFT超声心动图研究）安慰剂组(n=2,499)代文组 (n=2,511)代文代文® ®预防心衰发生预防心衰发生 显著降低高危高血压患者初发心衰风险37%显著降低高危高血压患者初发心衰风险37%Julius et al. Hypertension 2006; 48: 385-391.月月0612182430364248546066事件率事件率 (%)代文80-160mg氨氯地平5-10mgRR=0.63; 95% Cl=0.46-0.86012345637%p=0.004双盲、活性药物对照、平行组研究，纳入7,080例高危高血压患者， 分别接受代文或氨氯地平单药治疗，根据血压调整剂量 ，平均随访 3.2年（VALUE研究亚组分析）初发心衰 风险降低初发心衰 风险降低尽管血压优势在氨氯地平组，但代文组仍较氨氯地平组显著降低初发 心衰风险37%，提示代文具有独立于降压之外的预防心衰的作用代文代文® ®显著降低心梗后高危患者死亡率25%显著降低心梗后高危患者死亡率25%死亡率危险比死亡率危险比利于有效药物利于安慰剂0.50.51 12 2三项研究的联合死亡率TRACESAVEAIREVALIANT (归因分析)缬沙坦可保留卡托普利99.6%的生存利益25%Pfeffer et al. N Engl J Med 2003;349:1893906.2009 ACC/AHA 心衰C期治疗心衰C期治疗 预防心血管事件，预防心力衰竭预防心血管事件，预防心力衰竭心衰C期治疗目的是改善心衰转归，降低死亡率心衰C期治疗目的是改善心衰转归，降低死亡率?继续A、B期治疗措施继续A、B期治疗措施?改善心衰转归，降低死亡率改善心衰转归，降低死亡率?改善心脏功能和心衰症状改善心脏功能和心衰症状?降低因心衰再住院率降低因心衰再住院率?降低心衰死亡率降低心衰死亡率?其他其他Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.代文代文® ®显著降低心衰患者因心衰住院危险27.5%显著降低心衰患者因心衰住院危险27.5%06570758085909506570758085909503691215182124270369121518212427100100p<0.00001月无事件概率（%）27.5%27.5%代文组（n=2511） 安慰剂组（n=2499）Coh