外科护理学-外科营养支持病人的护理
营养支持病人的护理 营养支持病人的护理 营养支持病人的护理营养支持病人的护理学习目标 学习目标 学习目标学习目标 1. 1.描述肠内营养和肠外营养的概念。 描述肠内营养和肠外营养的概念。 描述肠内营养和肠外营养的概念。描述肠内营养和肠外营养的概念。 2. 2.列出肠内、外营养的适应证和禁忌证列出肠内、外营养的适应证和禁忌证。 。 列出肠内、外营养的适应证和禁忌证列出肠内、外营养的适应证和禁忌证。 3. 3.阐明营养状况的评定指标、阐明营养状况的评定指标、营养不良分类及能量需 营养不良分类及能量需 阐明营养状况的评定指标、阐明营养状况的评定指标、营养不良分类及能量需 营养不良分类及能量需 要计算方法。 要计算方法。 要计算方法。要计算方法。 4. 4.概括肠内、外营养的营养制剂、给予途径和方式。 概括肠内、外营养的营养制剂、给予途径和方式。 概括肠内、外营养的营养制剂、给予途径和方式。概括肠内、外营养的营养制剂、给予途径和方式。 5. 5.能运用相关知识，能运用相关知识，实施肠内营养和肠外营养。 实施肠内营养和肠外营养。 能运用相关知识，能运用相关知识，实施肠内营养和肠外营养。实施肠内营养和肠外营养。Today Today 对营养支持的更深刻认识 对营养支持的更深刻认识 对营养支持的更深刻认识对营养支持的更深刻认识 损害健康 损害健康 损害健康 损害健康 营养不足 营养不足 营养不足 营养不足 营养过剩 营养过剩 营养过剩营养过剩 第一节 第一节 第一节 第一节 概 概 概 概 述 述 述述肠内营养比肠外营养 肠内营养比肠外营养 肠内营养比肠外营养 肠内营养比肠外营养 更符合生理更符合生理手术、创伤后三大营养素的代谢特点 手术、创伤后三大营养素的代谢特点 手术、创伤后三大营养素的代谢特点 手术、创伤后三大营养素的代谢特点 糖 糖 原 原 饥饿状态下仅供能12h之用，储备有限 饥饿状态下仅供能12h之用，储备有限 蛋白质 蛋白质 体内器官体内器官、组织的组成，消耗将影响脏器功能 组织的组成，消耗将影响脏器功能 脂 脂 肪 肪 饥饿时的主要能量来源 饥饿时的主要能量来源 手术创伤应激后手术创伤应激后，三大营养素 三大营养素 手术创伤应激后手术创伤应激后，三大营养素 三大营养素 分解代谢增强而合成代谢降低 分解代谢增强而合成代谢降低 分解代谢增强而合成代谢降低 分解代谢增强而合成代谢降低 体内能量来源： 体内能量来源： 体内能量来源：体内能量来源：糖原、脂肪和蛋白质糖原、脂肪和蛋白质糖代谢 糖代谢 糖代谢 糖代谢 肝糖原 肝糖原 肝糖原肝糖原分解增强分解增强，空腹 空腹 分解增强分解增强，空腹 空腹 血糖升高血糖升高，与应激程度 ，与应激程度 血糖升高血糖升高，与应激程度 ，与应激程度 平行 平行 平行 平行 葡萄糖 葡萄糖 葡萄糖葡萄糖生成基本正常或 生成基本正常或 生成基本正常或 生成基本正常或 轻度增加 轻度增加 轻度增加 轻度增加 胰岛素分泌减少 胰岛素分泌减少 胰岛素分泌减少胰岛素分泌减少 高血糖：高血糖：机体处理葡萄糖能力受影响， 机体处理葡萄糖能力受影响， 高血糖：高血糖：机体处理葡萄糖能力受影响， 机体处理葡萄糖能力受影响， 对胰岛素的敏感性减弱 对胰岛素的敏感性减弱 对胰岛素的敏感性减弱对胰岛素的敏感性减弱蛋白质代谢 蛋白质代谢 蛋白质代谢 蛋白质代谢 较大手术、创伤后， 较大手术、创伤后， 较大手术、创伤后，较大手术、创伤后，骨骼肌进行性分解 骨骼肌进行性分解 骨骼肌进行性分解 骨骼肌进行性分解 大量 大量 大量大量尿氮排出 尿氮排出 尿氮排出 尿氮排出 氨基酸的 氨基酸的 氨基酸的氨基酸的糖异生增加 糖异生增加 糖异生增加糖异生增加脂肪代谢 脂肪代谢 体脂动用，氧化利用率增加。 体脂动用，氧化利用率增加。 体脂动用，氧化利用率增加。 体脂动用，氧化利用率增加。 提供外源性脂肪提供外源性脂肪，亦难完全 ，亦难完全 提供外源性脂肪提供外源性脂肪，亦难完全 ，亦难完全 抑制 抑制 抑制抑制体内脂肪分解 体内脂肪分解 体内脂肪分解体内脂肪分解。 。 。应激时机体代谢改变 应激时机体代谢改变 应激时机体代谢改变 应激时机体代谢改变 高代谢、高代谢、高动力，高动力，分解代谢为主分解代谢为主 负氮平衡状态，热量消耗增加 手术后的分解代谢期，一般要持续37天Both a cause and a consequence of disease. ? Increased complications rate and length of hospital stay ? Increase in mortality rate and hospital costs ? Vulnerability to infection ? Delayed wound healing ? Impaired function of the heart and lungs ? Decreased muscle strength and depression 营养不良的后果 营养不良的后果 营养不良的后果营养不良的后果 Increased catabolism Increased catabolism decreased anabolic decreased anabolic（二）营养评价指标 1健康史健康史 2人体测量指标 人体测量指标 （1）体重：体重：重要指标，可受水钠潴留重要指标，可受水钠潴留、脱水等影响。 、脱水等影响。 （2）体质指数：体质指数：体重（）体重（）/身高（） 身高（） （3）三头肌皮褶厚度：三头肌皮褶厚度：脂肪含量 脂肪含量 （4）臂肌围臂肌围：骨骼肌骨骼肌3实验室检测指标 实验室检测指标 （1）内脏蛋白 内脏蛋白 （2）氮平衡 氮平衡 （3）免疫指标免疫指标Malmutrition Malmutrition MalmutritionMalmutrition( ( ( (营养不良 营养不良 营养不良营养不良) ) ) ) 能量、能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致 导致 营养不足或肥胖营养不足或肥胖，影响机体功能及至临床结局影响机体功能及至临床结局。 。 Protein Protein ProteinProtein- - - -energy malnutrition, PEM energy malnutrition, PEM energy malnutrition, PEMenergy malnutrition, PEM（蛋白质（蛋白质能量 能量 （蛋白质（蛋白质能量 能量 营养不良营养不良） ） 营养不良营养不良） ） 能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍造成的特异 能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍造成的特异 性营养缺乏症状性营养缺乏症状。 。 营养不良的分类 营养不良的分类 营养不良的分类营养不良的分类营养不良的分类 营养不良的分类 营养不良的分类 营养不良的分类 蛋白质蛋白质能量营养不良（能量营养不良（proteinenergy malnutrition,PEM） ） （一）（一）消瘦型营养不良消瘦型营养不良（marasmus） ） 为为能量能量缺乏型缺乏型， ， 以人体测量指标下降为主。 以人体测量指标下降为主。 （二）（二）低蛋白型营养不良低蛋白型营养不良（kwashiorkor） 为为蛋白质蛋白质缺 缺 乏型，主要表现为血清蛋白类水平降低及全身水肿， 乏型，主要表现为血清蛋白类水平降低及全身水肿， 故又称水肿型。 故又称水肿型。 （三）（三）混合型营养不良混合型营养不良（marasmus kwashiorkor）系慢 系慢 性能量缺乏和急慢性蛋白质丢失，性能量缺乏和急慢性蛋白质丢失，兼上述两型表现。兼上述两型表现。消瘦型营养不良 ?体重/身高低 体重/身高低 ?脂肪储存减少 脂肪储存减少 ?血浆蛋白正常血浆蛋白正常?内脏蛋白丢失 内脏蛋白丢失 ?血浆蛋白降低 血浆蛋白降低 ?水肿水肿 低蛋白型营 养不良混合型营养不良 ?体重下降 体重下降 ?虚弱 虚弱 ?低蛋白血症 低蛋白血症 ?水肿水肿营养风险筛查 营养风险筛查 营养风险筛查营养风险筛查 Concept Concept： ： ：现存的或潜在的营养和代谢状 现存的或潜在的营养和代谢状 况对疾病或手术有关的不良临床结局 况对疾病或手术有关的不良临床结局 的影响。 的影响。 营养风险筛查工具营养风险筛查工具住院患者营养风险筛查 NRS2002 评估表 一、患者资料 姓名 住院号 性别 病区 年龄 床号 身高（m） 体重（kg） 体重指数（BMI） 蛋白质（g/L） 临床诊断 二、疾病状态 疾病状态 分数 若“是”请打钩 骨盆骨折 或者 慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢 性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤 1 腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤 2 颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE>10 分） 3 合计 三、营养状态 营养状况指标（单选） 分数 若“是”请打钩 正常营养状态 0 3 个月内体重减轻>5%或最近 1 个星期进食量（与需要量 相比）减少 20%50% 1 2 个月内体重减轻>5%或 BMI18.520.5 或最近 1 个星期 进食量（与需要量相比）减少 50%75% 2 1 个月内体重减轻>5%（或 3 个月内减轻>15%）或 BMI 18.5 （或血清白蛋白35g/L） 或最近 1 个星期进食量 （与 需要量相比）减少 70%100% 3 合计 四、年龄 年龄70 岁加算 1 分 1 五、营养风险筛查评估结果 营养风险筛查总分 处理 总分3.0：患者有营养不良的风险，需营养支持治疗 总分3.0：若患者将接受重大手术，则每周重新评估其营养状况 执行者： 时间：能量及营养素需求 能量及营养素需求 能量及营养素需求 能量及营养素需求 能量 能量 能量能量 基础能量消耗 静息能量消耗 实际能量消耗 简易估算 营养素 营养素 营养素营养素 蛋白质 脂肪 碳水化合物概念： 概念： 概念：概念：经口或喂养管提供维持人体代谢所需 经口或喂养管提供维持人体代谢所需 营养素的方法。 营养素的方法。 优点： 优点： 优点：优点：（较之肠外营养） 较之肠外营养） 营养素的吸收利用更符合生理 营养素的吸收利用更符合生理 维护肠粘膜结构和屏障功能完整性 维护肠粘膜结构和屏障功能完整性 无严重代谢并发症无严重代谢并发症，安全，安全、经济 经济 第二节 第二节 第二节 第二节 肠内营养肠内营养（ （ 肠内营养肠内营养（enteral enteral nutrition ,EN) nutrition ,EN)临床医师的共识临床医师的共识： ： 临床医师的共识临床医师的共识： ： 只要胃肠道有功能， 只要胃肠道有功能， 只要胃肠道有功能， 只要胃肠道有功能， 并能安全利用时并能安全利用时， ， 并能安全利用时并能安全利用时， ， 就用它就用它！ ！ 就用它就用它！ If it works, use it ! If it works, use it ! If it works, use it !If it works, use it !适应证 适应证 适应证适应证 不能正常经口进食 高分解代谢状态 慢性消耗状态 肝、脾、肾功能不 全及糖不耐受 禁忌证 禁忌证 禁忌证禁忌证 肠梗阻 消化道活动性出血 腹腔或肠道感染 严重腹泻或吸收不良 休克肠内营养的实施 肠内营养的实施 肠内营养的实施 肠内营养的实施 以整蛋白为主的制剂以整蛋白为主的制剂（酪蛋白、乳清蛋白）、（ （酪蛋白、乳清蛋白）、（ 麦芽糖、蔗糖、糊精）、（大豆油、花生油），不含 麦芽糖、蔗糖、糊精）、（大豆油
