手术室守航圈活动成果报告书

守航圈守航圈(QCC)活动成果报告书活动成果报告书品管圈名称改善主题：降低手术室巡回护士外出次数活动单位：新疆和田地区人民医院手术室活动期间：2015年1月2015年6月二、圈的介绍二、圈的介绍 (一)圈的组成圈名： 守航圈成立日期：2015 年 1 月成员人数：12人平均年龄：31.2岁圈长：陈秀英辅 导 员：张守华袁愿所属单位：和田地区人民医院单位分机：0903-2050246圈员：唐静 阿达来提 李江 李波 张京 吾尔古丽 何翔 徐柳 马婧主要工作：张守华-主任护师-监督管理辅导袁愿-副主任护师-监督管理辅导 陈秀英-副主任护师-监督管理唐静-副主任护师-与各部门联系 阿达来提-副主任医师-数据收集李江-住院医师-数据收集 李波-主管护师-数据统计张京-护士-数据收集 吾尔古丽-护士-数据收集何翔-护士-制作幻灯 徐柳-护士-采集相片马婧-护士-记录员活动期间：2015年 1 月至 2015 年 6 月单位主要指针：(二)圈名意义： “守”-守航 “航”-生命之舟 “守航”-寓意着我们精心守护，为患者保驾护航 (三)圈徽意义： 绿色代表生命的希望，红色代表我们医务人员的爱心，大小圈象征着医院及手术室，橄榄枝象征着和谐的医护关系，寓意着让我们手牵手、心连心，用我们的双手医治患者的病痛，用我们的爱心、耐心、真心为患者送去生命的希望。(四)圈活动特点： 巡回护士在手术中是联合手术台上下、手术间内外、手术医生与麻醉医生的重要角色，对手术的顺利、手术间人员管理、监督都起着重要的作用。三、主题选定三、主题选定 (一) 选题过程： 主题评价题目上级政策 重要性迫切性圈能力总分顺序 选定 降低内固定取出困 难的几率20182422847提高手卫生标准的 执行率504246321702提高手术病人交接 完整率342828301204提高仪器设备使用 的完好率383032281283降低手术室巡回护 士术中外出次数565656402081提高术前访视病人 满意率303020240145提高剖宫产手术抗 生素使用的准确率20182416788提高标本送检流程 的执行率28221622886评价说明分数/人数重要性迫切性圈能力上级政策 1次重要次迫切0-50%次相关 3重要迫切51-75%相关 5极重要极迫切76-100%极相关 注：以评价法进行主题评价，共 12 人参与选题过程，票选分数：5 分最高、3 分 普通、1 分最低，第一顺位为本次活动主题。 (二) 本期活动主题：（主题说明） 降低手术室巡回护士术中外出次数 (三)名词定义： 术前，巡回护士、器械护士、麻醉医生都应完善各项准备工作,从手术开 始，护士不论以何种理由外出都属于“术中外出” (四)选题理由：1.对同仁而言：提高工作效率，降低风险，增强团结凝聚力，创建一流的手术室护理服务2.对院方而言：缩短手术时间，避免资源浪费，提升护理水平，提高床位周转率3.对患者而言：降低手术切口感染的机会，减轻患者痛苦，缩短住院天数，减少费用四、四、活动计划拟订表（甘特图）活动计划拟订表（甘特图）五、现况把握五、现况把握(一)与主题相关之工作流程图接到手术通知单术日查对病人，物品准备术前一日，评估病人情况急诊手术择期手术术间无物品手术开始术间有物品严密观察病情 主动配合手术继续手术手术结束此次活动重点外出取物(二)数据收集结果之分析(三)改善前柏拉图0 100 200 300 400 500 巡回护士原因器械护士原因术中与外界联系个人因素麻醉师原因0%20%40%60%80%100%巡回护士原因器械护士原因术中与外界联系个人因素麻醉师原因197 142 109 81 29 0%35.30%60.75%80.28%94.80%100.00%次数累积百分比(四)结论 2015 年 1 月 19 日到 2015 年 1 月 23 日：共计查检 60 台手术，总共外出 558 次，平均每台手术巡回护士外出 9.3 次。根据查检表数据结合 80/20 原则, 本圈将改善重点定为：巡回护士原因、器械护士原因、术中与外界联系。六、目标设定六、目标设定(一) 目标值设定：改善前巡回护士平均每台手术外出次数 9.3 次 改善后目标值=4.3 次(二)设定理由 目标值=现状值-改善值 =现状值-（现状值×改善重点×圈能力） =9.3-（9.3×80.28%×67%） =9.3-5 =4.3 改善幅度=改善重点×圈能力 = 80.28%×67% =53.79%降幅 53.79%.七、解析七、解析(一一)七、解析七、解析(二二)七、解析七、解析(三三)八、对策拟订八、对策拟订九、对策实施与检讨九、对策实施与检讨(一一)对 策 一对策名称设计手术室巡回护士工作程序表主 要 因工作无计划性What 改善前：1.巡回护士因工作无计划性，统筹协调能力欠缺，术中不分轻重缓急、先后次序、随意性强，出入手术间次数多。2.巡回护士未掌握患者病情、手术方式和医生操作习惯，术前物品准备不全，致使术中巡回护士外出次数多。How 对策内容：1.根据手术工作的时间顺序、手术过程的轻重缓急和护士的职责要求，将工作进行重新设计、 整合、 排序， 绘制成表。2.组织学习，明确工作目标和内容，训练护士自查自纠。3.跟班检查，强化工作程序和效果。对策实施：手麻科工作人员 Who负责人：陈秀英 When 实施时间：3 月 2 日-5 月 8 日 Where 实施地点：手术室对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策2.此对策继续实施，并列入标准化。对策效果确认：利用工作程序表实施程序化管理后，物品准备完好率与术中护士在位率显著增加，护士外出次数减少。DP C CA九、对策实施与检讨九、对策实施与检讨(二二)对 策 二对策名称设总巡回护士，负责手术室护理工作的质控主 要 因工作无计划性What 改善前： 1.巡回护士因工作无计划性，统 筹协调能力欠缺，术中不分轻重 缓急、先后次序、随意性强，出 入手术间次数多。 2.巡回工作只满足供应，对于提 前准备、主动配合和手术间的整 体管理管控的主管能动性未充分 调动。 3.低年资护士工作经验不足、分 析问题、解决问题的能力差，工 作具有盲目性。 How 对策内容： 1.设总巡回护士，负责手术室护 理工作的质控，由经验丰富的高 年资护士担任。 2.总巡回护士在巡视手术间时， 抽查巡回 、器械护士对手术步 骤、配合要点的掌握情况；提出 不同病人需注意的护理问题，手 术配合中应引起重视的环节处 理，对易出现安全隐患的方面如 何防范等给予指导。 3.跟踪检查巡回护士工作的进 展，对术中临时需求及时供给解 决。对策实施：手麻科工作人员 Who负责人：陈秀英 When 实施时间：3 月 2 日-5 月 8 日 Where 实施地点：手术室对策处置： 1.经效果确认，该对策为有效对 策 2.此对策继续实施，列入手术室 护理质量管理对策效果确认：通过总巡回护士的带教、 点拨、归纳， 使巡回护士的工作条理性及计划性加强，减少了巡回护士术中外出次 数。DP CA九、对策实施与检讨九、对策实施与检讨(三三)对 策 三对策名称建立手术室培训监督质量控制标准主 要 因专科培训考核不到位What 改善前： 1.对手术步骤不了解，导致术前 物品准备不齐全，手术配合不主 动。 2.科室按计划进行专科培训与考 核，但培训监督质量控制欠缺， 加之护士学习主动性差，培训效 果不显著。 3.手术室护士专业素质的培养教 育大都使用传统教育模式，注重 专业课程的学习、理论和操作的 培训与考核，对护士综合素质和 岗位胜任力缺乏针对性的培训措 施。 How 对策内容: 1.制定手术室护士培训监督质量 控制标准。 2.实行分层、分阶段培训并组织 实施。 3.加强晨会提问。 4.采用不同的能力考核方法，对 护士进行综合能力考核。对策实施： Who负责人：唐 静 When 实施时间：3 月 9 日-4 月 24 日 Where 实施地点：医生办公室对策处置： 1.经由效果确认该对策为有效对 策 2.此对策继续实施，并列入标准 化。对策效果确认：提高了护理配合质量，手术医生满意度明显提高， 确保了患者安全。DP CA九、对策实施与检讨九、对策实施与检讨(四四)对 策 四对策名称设计工作流程表，实现手术室工勤员工作程序化主 要 因工勤人员工作缺乏主动性What 改善前： 1.手术室工勤人员流动性大，文 化程度较低、个人素质不高、普 遍接受能力差和实际操作能力偏 低，责任心不强，工作效率低， 存在安全隐患。 2.科室有手术室工勤人员岗位职 责，没有制定详细的工作流程， 因此，他们工作无头绪，手术辅 助配合工作执行不到位，造成护 士术中与外界联系，频繁外出。 How 对策内容： 1.根据手术室工勤人员工作的分 工细则，岗位职责将工作进行重 新设计、整合、排序、绘制成表， 以实现程序化管理。 2.实施前召开工勤员培训会，使 其掌握流程表的工作内容，统一 认识与做法并严格执行。 3.组织护理人员统一认识，明确 督察内容，护士长与质控人员每 天不定期跟班检查、指导，定期 评价。对策实施：手麻科工作人员 Who负责人：李 波 When 实施时间：3 月 2 日-5 月 8 日 Where 实施地点: 4、5、6、7 号手 术间对策处置： 1.经由效果确认该对策为有效对 策 2.此对策继续实施，并列入标准 化。对策效果确认：应用工作流程表，有效地提高了 工勤人员的工作效率及工作积极性， 同时减少了巡回护士术中外出的次 数。十、效果确认十、效果确认(一)有形成果1. 改善前、中、后数据项目改善前改善中改善后备注调查日期1.19-1.234.13-4.175.11-5.15资料来源手术室巡回护士外出查检表调查总数60 台60 台60 台数据（外出次数）5583592452.改善后柏拉图3.成果比较4.目标达标率目标达成率： =(改善后-改善前)÷(目标值- 改善前)×100% =（4.1-9.3）÷（4.3- 9.3）×100% =1.04×100% =104%405060708090100QCC手法团队精神脑力开发沟通技巧活动信心责任荣誉576062556655778078698280改善前改善后(二)无形成果注：由圈员 12 人评分，每项每人最高 10 分，最低 1 分，总分为 100 分十一、标准化十一、标准化作业标准书（一）类别：流程改善 提升质量 临床路径作业名称：手术室巡回 护士工作程序表编号：SSS-QCC-001 主办部门：手术室一、目的 分析手术工作特点，设计工作程序表，实现巡回护士工作程序化，减少巡回护士 术中外出，保证患者术中的安全。 二、使用范围 手术室所有工作人员。 三、说明 作业内容 1.手术前护士掌握患者病情、 手术方式和医生操作习惯； 通过访视患者了解血管、 体形、化验结果于术前 1d 将物品摆放入手术间并在术晨再行检查补漏， 避免物品 不合适或缺如；患者过床前应将病房预留管道（如鼻饲管、尿管）理顺后再移动患 者；核对手术信息，包括科室、床号、姓名、性别、年龄、ID 号、手术名称、部位、 时间、房间等；确认医嘱信息，包括药敏试验、术前针、备皮、导尿、禁食、禁饮、 排便情况、月经（女患者）、生命体征、护士执行医嘱签名等。 切皮前工作内容多、 时间短，相互交替、重叠，应力求每次操作一次到位，同侧、同类工作要合并就手 处理，加快工作节奏和速度。 2. 暂停片刻（time out）是手术安全的关键程序，由手术者、麻醉医生、巡回护士 三方协同执行 3.手术中病情观察主要是检查各种管道是否通畅固定、身体有无过度受压、患者身 体有无接触金属（使用电凝器）、设备运行是否正常等；掌握手术进展，根据术野 要求及时调整无影灯、电凝器、C 臂机等；术中因故离开手术间应与器械护士、麻 醉医生打招呼，快去快回；严格控制手术间人流量。 4.手术后擦净患者分泌液、胶布印，尤其是口鼻分泌物，撕去不用的心电负极片； 着装不便的患者应注意保暖、保护隐私。 5.