肺血栓栓塞症的规范化诊治及欧美指南解读

SKL Respir Dis 肺血栓栓塞症的规范化诊治肺血栓栓塞症的规范化诊治 及欧美指南解读及欧美指南解读 附经验分享附经验分享 广州医科大学附属第一医院广州医科大学附属第一医院 呼吸疾病国家重点实验室呼吸疾病国家重点实验室 广州呼吸疾病研究所广州呼吸疾病研究所 刘春丽刘春丽 SKL Respir Dis Case 1 病情简介病情简介 患者黄患者黄*，女，女，6 65 5岁，因“晕厥岁，因“晕厥7 7小时小时 ”于”于2014.7.242014.7.24入入 我院急诊。我院急诊。 患者于患者于7 7小时前晨运后洗澡时突发一过性黑朦，呈天旋地小时前晨运后洗澡时突发一过性黑朦，呈天旋地 转样，跌倒昏迷，无头痛、心悸、气促，无胸闷，无耳鸣转样，跌倒昏迷，无头痛、心悸、气促，无胸闷，无耳鸣 ，无恶心、呕吐，当时自测血压，无恶心、呕吐，当时自测血压77/46mmHg77/46mmHg，经，经120120急救中急救中 心经补液等治疗，约半小时患者恢复神志，遂送至我院。心经补液等治疗，约半小时患者恢复神志，遂送至我院。 目前患者无头晕、头痛、胸闷、气促，无恶心、呕吐，无目前患者无头晕、头痛、胸闷、气促，无恶心、呕吐，无 耳鸣，无意识障碍，无肢体抽搐，无肢端麻木。近耳鸣，无意识障碍，无肢体抽搐，无肢端麻木。近3 3月来月来 体重下降体重下降7kg7kg。 20102010年患“乙状结肠中分化腺癌”年患“乙状结肠中分化腺癌”, ,行乙状结肠癌切除术行乙状结肠癌切除术 ，术后予，术后予FOLFOXFOLFOX方案化疗方案化疗8 8次，规律复诊无复发。次，规律复诊无复发。 SKL Respir Dis 病情简介病情简介 20142014年年1 1月发现“月发现“2 2型糖尿病”，规律予“门冬胰岛素”诉型糖尿病”，规律予“门冬胰岛素”诉 血糖控制良好。血糖控制良好。20142014年年6 6月在患“肾病综合症（微小病变型月在患“肾病综合症（微小病变型 ）”，规律予“醋酸泼尼松片”治疗，自诉控制良好。）”，规律予“醋酸泼尼松片”治疗，自诉控制良好。 体查：体温体查：体温36.736.7，脉搏，脉搏9090次次/ /分，呼吸分，呼吸1616次次/ /分，血压分，血压 111/65mmHg111/65mmHg；SpOSpO2 2 85%85%（面罩吸氧（面罩吸氧5L/min5L/min下下 ） 神清，呼吸音稍粗，左下肺可闻及少许湿啰音，心律齐，神清，呼吸音稍粗，左下肺可闻及少许湿啰音，心律齐， 心率心率9090次次/ /分，心界正常，心音正常，无杂音；脐下正中纵分，心界正常，心音正常，无杂音；脐下正中纵 向疤痕约向疤痕约12cm12cm；四肢无水肿。四肢肌力正常，巴氏征（；四肢无水肿。四肢肌力正常，巴氏征（- -） ，克氏征（，克氏征（- -），膝反射正常。），膝反射正常。 辅查：辅查：20142014- -5 5- -1616我院病理（我院病理（KB308477KB308477）示：符合微小病变）示：符合微小病变 性肾病。性肾病。 SKL Respir Dis 急诊初步诊断急诊初步诊断 1 1、晕厥查因：、晕厥查因：TIATIA？低血糖昏迷？低血糖昏迷？ 2 2、肾病综合征（微小病变型）、肾病综合征（微小病变型） 3 3、2 2型糖尿病型糖尿病 4 4、胆囊多发结石、胆囊多发结石 5 5、脂肪肝、脂肪肝 6 6、胸腺瘤、胸腺瘤 7 7、乙状结肠癌术后、乙状结肠癌术后 改善脑循环、营养神经、补液改善脑循环、营养神经、补液,BIPAP,BIPAP等治疗等治疗 SKL Respir Dis 辅助检查辅助检查 血糖血糖12.0mmol/L, K+3.18mmol/L ,Na+130.9mmol/L 乳酸乳酸:2.56mmol/L 白细胞白细胞:9.8*109/L，中性粒细胞比率，中性粒细胞比率:85.2%，红细胞，红细胞 :3.78*1012/L，血红蛋白，血红蛋白:78g/L，血小板，血小板:113*109/L 肌钙蛋白肌钙蛋白I:1.68ug/L，肌红蛋白，肌红蛋白:34.8ug/L B型钠尿肽前体型钠尿肽前体:2262pg/mL 血气分析：血气分析：pH值值:7.43, PCO2:33.9mmHg, PO2:50.9 mmHg，HCO3-: 23.6mmol/L ，AB:-1.4mmol/L SKL Respir Dis 辅助检查辅助检查 心电图示：心电图示：V2、V3导联导联T波倒置波倒置 头颅头颅CT（2014.7.4）：脑萎缩，脑实质暂未见异常密度）：脑萎缩，脑实质暂未见异常密度 影影 床边胸片床边胸片: 肺实质未见明显异常。心影稍饱满，主动脉肺实质未见明显异常。心影稍饱满，主动脉 增宽、迂曲，弓部见钙化影。增宽、迂曲，弓部见钙化影。 D二聚体？二聚体？ SKL Respir Dis 此时诊断考虑？此时诊断考虑？ 1 1、晕厥查因：、晕厥查因： TIATIA？ 低血糖昏迷？低血糖昏迷？ 急性冠脉综合征？急性冠脉综合征？ 急性肺栓塞？急性肺栓塞？ 2 2、肾病综合征（微小病变型）、肾病综合征（微小病变型） 3 3、2 2型糖尿病型糖尿病 4 4、胆囊多发结石、胆囊多发结石 5 5、脂肪肝、脂肪肝 6 6、胸腺瘤、胸腺瘤 7 7、乙状结肠癌术后、乙状结肠癌术后 ？ ？ ×× ×× SKL Respir Dis ?2014-7-9胸部胸部CT平扫平扫+增强增强 1.1.两侧肺动脉干远端、两两侧肺动脉干远端、两 肺动脉肺动脉多发肺栓塞。多发肺栓塞。 2.2.双肺多发斑片模糊影。双肺多发斑片模糊影。 ?SKL Respir Dis 定义定义 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(PTE):是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺 动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要 临床表现和病理生理特征。临床表现和病理生理特征。PTE即是即是PE的常见类型，占的常见类型，占PE 中的绝大多数，通常所称的中的绝大多数，通常所称的PE即指即指PTE。 深静脉血栓形成深静脉血栓形成(deep venous thuombosis,DVT):由纤维由纤维 蛋白、血小板、红细胞等血液成分在血管腔内形成凝血块蛋白、血小板、红细胞等血液成分在血管腔内形成凝血块 。深静脉系统内引起。深静脉系统内引起PTE的血栓主要来源于的血栓主要来源于DVT，PTE常常 为为DVT的并发症，的并发症，DVT多发生于下肢深静脉，临床比较常多发生于下肢深静脉，临床比较常 见，如果得不到有效治疗，常遗留下肢深静脉阻塞或静脉见，如果得不到有效治疗，常遗留下肢深静脉阻塞或静脉 瓣膜功能不全。瓣膜功能不全。 SKL Respir Dis 流行病学流行病学 静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTEVTE）包括）包括DVTDVT和和PEPE 年发病率为年发病率为100100- -200/10200/10万，为第三大常见心血管疾病万，为第三大常见心血管疾病 APEAPE是是VTEVTE最严重的临床表现，是最严重的临床表现，是VTEVTE发病、死亡及住院发病、死亡及住院 的主要因素的主要因素 年龄超过年龄超过4040岁的患者发生岁的患者发生PEPE的风险较高，并且其危险都的风险较高，并且其危险都 每十年将会提高近一倍每十年将会提高近一倍 在诊断后的在诊断后的1个月内，个月内，6的的DVT患者死亡，患者死亡，12的的PE患者死亡患者死亡 在美国每年导致 300,000例死亡1 在欧洲每年导致 500,000例死亡2 SKL Respir Dis 在诊断后的在诊断后的1个月内，个月内，6的的DVT患者死亡，患者死亡，12的的PE患者死亡患者死亡 在美国每年首次在美国每年首次VTE的发生率为的发生率为 100 /100,000 VTE:一个很常见的医学问题一个很常见的医学问题 风险随着年龄呈指数增长风险随着年龄呈指数增长 40mmHg达15分钟以上， 除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。 SKL Respir Dis 预期肺栓塞早期死亡的危险分层及治疗策略 早期死亡风 险 风险指标和评分风险指标和评分 休克或 低血压 PESI III-V 级或简化级或简化 PESI1分分a 右心衰竭b 心肌损伤c 推荐治疗 高15% + + (+)d + (+)d 溶栓或栓子切 除术 中中 中高中高 - + 两项均阳性两项均阳性 抗凝抗凝/ /监护监护, ,考考 虑溶栓虑溶栓 中低中低 - + 只有一项（或无一项）阳性只有一项（或无一项）阳性e 住院/抗凝 低1% - - 选择性检查，如果检查则二者选择性检查，如果检查则二者 均阴性均阴性e 早期出院或家 庭治疗 a：PESI III-V级提示中级提示中-极高的极高的30天死亡率；天死亡率；sPESI1分示高分示高30天死亡率。天死亡率。 b：对于伴有休克或低血压的：对于伴有休克或低血压的PE患者无须评估患者无须评估PESI或或sPESI或实验室检查或实验室检查 e：对：对PESI分级分级-或或sPESI=0的患者，若血浆标志物升高或影像学提示右室功能不全，的患者，若血浆标志物升高或影像学提示右室功能不全， 也属于中也属于中-低风险组。这适用于影像学或生物标志物检查结果早于临床严重程度指数评低风险组。这适用于影像学或生物标志物检查结果早于临床严重程度指数评 估的情况。估的情况。 d:d:当出现低血压或休克时当出现低血压或休克时，就不需要评估右心功能和心肌损伤情况就不需要评估右心功能和心肌损伤情况 SKL Respir Dis 肺栓塞肺栓塞30天死亡预测指数（天死亡预测指数（PESI） 积分数（积分数（3030天内死亡率）天内死亡率） 分级分级 危险度危险度 6565分（0 0- -1.6%1.6%） 级 极低危 6666- -8585分（1.71.7- -3.5%3.5%） 级 低危 8686- -105105分（3.23.2- -7.1%7.1%） 级 中危 106106- -125125分（4.04.0- -11.4%11.4%） 级 高危 125125分（10.010.0- -24.5%24.5%） 级 极高危 参数 最初模式 简化模式简化模式 年龄（岁） 年龄数 若若80计计1分分 女性 +10分 癌症 +30分 1分分 慢性心力衰竭 +10分 1分分 慢性肺疾病 +10分 脉搏110次/分 +20分 1分分 收缩压100mmHg +30分 1分分 呼吸频率30次/分 +20分 体温36 +20分 精神状态改变 +60分 动脉血氧饱和度90% +20分 1分分 危险分层 0分分30天死亡天死亡 风险风险1%； 1分分30天死亡天死亡 风险风险10.9%。 SKL Respir Dis 肺栓塞分型肺栓塞分型AHA指南定义指南定义 大块肺栓塞大块肺栓塞 持续低血压持续低血压 （SBP40 mm Hg>40 mm Hg 或或 心肌标志物异常（心肌标志物异常（TnITnI或或TnTTnT升高或升高或BNPBNP100 100 pg/mlpg/ml，NTNT- -proBNPproBNP900 pg/ml900 pg/ml） 无溶栓禁忌症无溶栓禁忌症 rt-PA 100mg 2h内静注内静注 20112011年年 AHAAHA SKL Respir Dis 抗凝治疗 急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是预防早期死亡