综合医院的抑郁症的规范诊治

抑郁症药物治疗抑郁症药物治疗林肯、丘吉尔、巴顿、戴安娜、牛顿、达尔文、爱因斯坦、梦露 梵高、海明威、徐迟、三毛、顾城、海子、张国荣、陈宝莲、李恩珠抑郁症是一类严重危害人类身心健康的常见抑郁症是一类严重危害人类身心健康的常见 精神疾病，主要表现为情绪的持久低落，兴趣的丧精神疾病，主要表现为情绪的持久低落，兴趣的丧 失、思维迟钝，意志行为减少，严重者伴有自杀观失、思维迟钝，意志行为减少，严重者伴有自杀观 念和行为，部分抑郁症患者会出现幻觉和妄想，当念和行为，部分抑郁症患者会出现幻觉和妄想，当 前世界前世界10大疾病中，抑郁症名列第大疾病中，抑郁症名列第5位，预计到位，预计到2020 年将跃升到第年将跃升到第2位，约位，约13%20%的人一生中曾有过一的人一生中曾有过一 次抑郁体验。根据次抑郁体验。根据WHO提供的数据，世界范围内有提供的数据，世界范围内有 3.4亿抑郁症患者，每年有亿抑郁症患者，每年有1千万千万2千万人有自杀企千万人有自杀企 图，其中大约图，其中大约70%患有抑郁症。患有抑郁症。抑郁障碍的概念抑郁障碍的概念抑郁障碍是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的抑郁障碍是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的 心境低落心境低落为主要临床特征，且心境低落与其为主要临床特征，且心境低落与其处境处境不相称，临床表现可不相称，临床表现可 以从以从闷闷不乐闷闷不乐到到悲痛欲绝悲痛欲绝，甚至发生，甚至发生木僵木僵；部分病例有明显的焦虑和；部分病例有明显的焦虑和 运动性激越；严重者可出现运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例有等精神病性症状。多数病例有 反复发作反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转 为慢性。为慢性。全球疾病负担研究（全球疾病负担研究（GBD）显示，以伤残调整生命年（）显示，以伤残调整生命年（DALY，Years Live with Disability）作为疾病负担指标，）作为疾病负担指标， 全球抑全球抑 郁症发病率为郁症发病率为4.2%，中国为，中国为6.9%。随着生活节奏加快，社会变化加剧，。随着生活节奏加快，社会变化加剧， 竞争压力增大，精神疾病负担还会增加。竞争压力增大，精神疾病负担还会增加。 目前精神卫生的主要问题是知晓率低，未治率高，尤其在综合医疗机构目前精神卫生的主要问题是知晓率低，未治率高，尤其在综合医疗机构 中，多学科医生对抑郁症识别率更低。中，多学科医生对抑郁症识别率更低。WHO在在15个国家或地区进行个国家或地区进行 的多中心合作研究发现，心理问题发生率为的多中心合作研究发现，心理问题发生率为15.4%，其中抑郁症为，其中抑郁症为4%。 但但“ 心中的忧郁像只黑心中的忧郁像只黑 狗，一有机会就咬住狗，一有机会就咬住 我不放我不放”丘吉尔丘吉尔活着的人中最痛苦的一个。活着的人中最痛苦的一个。 林肯林肯16抑郁抑郁症症的终生患病率为的终生患病率为5.2%-16.2%5.2%-16.2%女性患病率高于男性，比例约为女性患病率高于男性，比例约为2 2：1 1 （成年）（成年）抑郁障碍具有高复发的特性，近期研究显示其复发率高达抑郁障碍具有高复发的特性，近期研究显示其复发率高达8080。19821982年年1212地区抑郁发作终生患病率地区抑郁发作终生患病率0.262/10000.262/100019931993年年7 7地区的抑郁症时点患病率和终生患病率分别为地区的抑郁症时点患病率和终生患病率分别为0.104/10000.104/1000和和 0.208/10000.208/100019991999年上海某城区终生患病率为年上海某城区终生患病率为0.67%0.67%20012001年成都地区年成都地区5555周岁及以上人群中抑郁症总患病率为周岁及以上人群中抑郁症总患病率为2.62%,2.62%,其中男性其中男性 1.6%,1.6%,女性女性3.54%3.54%20032003年江西省抑郁症总患病率为年江西省抑郁症总患病率为1.15%1.15%20032003年北京市患病率为年北京市患病率为3.313.31 ，终生患病率，终生患病率6.876.87（对比：美国（对比：美国2020世纪世纪9090年代流行病学划区调查的重型抑郁症年患病率为年代流行病学划区调查的重型抑郁症年患病率为 10%10%） 精神神经疾病占疾病总负担的精神神经疾病占疾病总负担的10.4%10.4% 抑郁症占抑郁症占残疾校正生命年（残疾校正生命年（DALYDALY）减少的减少的4.2%4.2% 抑郁症加自杀，则占抑郁症加自杀，则占5.9%5.9%，列第，列第2 2位位 抑郁障碍患者的自杀、自伤、甚至杀害亲人的危险性增高，抑郁障碍患者的自杀、自伤、甚至杀害亲人的危险性增高， 2 23 3抑郁症患者曾有自杀想法与行为，抑郁症患者曾有自杀想法与行为，15152525抑郁症患抑郁症患 者最终自杀成功。者最终自杀成功。 采用上海、北京、长沙、苏州、成都采用上海、北京、长沙、苏州、成都5 5个城市个城市8 8个精神专科医个精神专科医 院院505505例病人作为经济负担研究对象例病人作为经济负担研究对象, ,其中其中80%80%为门诊病人为门诊病人, , 20%20%为住院病人。结果：直接经济负担是为住院病人。结果：直接经济负担是141141亿元人民币亿元人民币, ,间间 接负担是接负担是481481亿元人民币亿元人民币, ,总的经济负担为总的经济负担为622622亿元人民币亿元人民币, ,仅仅 次于美国。次于美国。一般认为一般认为 DALYDALY 1 1的疾病为危害严重疾病的疾病为危害严重疾病1、HuTW. The economic burden of depression and remi bursement policy in the AsiaPacific region J. AustralasPsychiatry,2004, 12(Suppl):11. 2、burden of disease: 2004 update 中国疾控中心精神卫生中心中国疾控中心精神卫生中心20092009年初提供的数据显示，我年初提供的数据显示，我国各类精神疾病患者人数在国各类精神疾病患者人数在人以上，但公众对精神疾人以上，但公众对精神疾病的知晓率不足病的知晓率不足，就诊率更低。，就诊率更低。 各类精神问题约占疾病总负担的各类精神问题约占疾病总负担的，即占全部疾病和外，即占全部疾病和外伤所致残疾及劳动力丧失的伤所致残疾及劳动力丧失的1/51/5，预计到，预计到20202020年，这个比年，这个比率将上升至率将上升至。- -抑郁症抑郁症的的识别率识别率低。低。WHO的多中心合作研究显示，的多中心合作研究显示，15个不个不同国家或地区的同国家或地区的内科医生内科医生对抑郁症的识别率平均为对抑郁症的识别率平均为55.6，中国上海的识，中国上海的识别率为别率为21，大多数精神病人，未予合适大多数精神病人，未予合适治疗治疗- - 目前，分裂症目前，分裂症治疗治疗比例最高，亦仅比例最高，亦仅30%30%- - 抑郁症抑郁症、双相疾病、惊恐障碍，、双相疾病、惊恐障碍，治疗治疗比例仅比例仅10%10%- - 强迫症、酒依赖、痴呆、自杀强迫症、酒依赖、痴呆、自杀/ /伤的伤的治疗治疗/ /干预率干预率 15%15% 中枢神经系统中枢神经系统 心血管系统心血管系统 内分泌系统内分泌系统 消化系统消化系统 血液系统血液系统 呼吸系统呼吸系统 泌尿生殖系统泌尿生殖系统 妇科妇科 其他：恶性肿瘤、偏头痛、风湿等其他：恶性肿瘤、偏头痛、风湿等 。神经内科主要疾病抑郁患病率1神经内科各主要病种抑郁患病率231. 综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识. 中华医学杂志. 2012; 92(31): 2174-2181 2. 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊断治疗专家共识(2011更新版). 中华内科杂志. 2011; 50(9): 799-805 3. 胡大一. 心血管疾病和精神心理障碍的综合管理-“双心医学”模式的探索. 中国临床医生. 2006; 34(5): 2-3影响患者对疾病防治及康 复的依从性诱发或加重神经系统疾病 （卒中、AD或MS）严重地影响了患者的生命质 量明显增大疾病的社会经济 负担显著地增加功能残疾、疾病 复发和病死率神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊断治疗专家共识(2011更新版). 中华内科杂志. 2011; 50(9): 799-805-阻滞剂阻滞剂 可乐定可乐定 甲基多巴甲基多巴 普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺 利舍平利舍平巴比妥类巴比妥类 苯二氮卓类苯二氮卓类 水合氯醛水合氯醛 乙醇乙醇 苯妥英苯妥英促蛋白合成类固醇促蛋白合成类固醇 皮质醇激素皮质醇激素 雌激素雌激素 黄体酮黄体酮 他莫昔芬他莫昔芬吲哚美辛吲哚美辛 干扰素干扰素 异维异维A A酸酸 甲氟喹甲氟喹 麻醉剂麻醉剂2930MAOI1950 1960 1970 1980 1990 2000非选择性 抗抑郁药TCA SSRI选择性5-羟色胺 重吸收抑制剂SNRI去甲肾上腺素及 5-羟色胺 抗抑郁药单胺氧化酶 抑制剂去甲肾上腺素及特异性5-羟色胺抗抑郁药NaSSA新型抗抑郁药新型抗抑郁药化学名化学名起始起始 量量a治疗量治疗量b最大量最大量b 其他适应症其他适应症TCAs (叔胺叔胺 类类)阿米替林阿米替林25mg,qn100mg,qn150mg,qn慢性疼痛慢性疼痛, 妄想妄想,*失眠失眠, 偏头痛偏头痛,疱疹后神经痛疱疹后神经痛多虑平多虑平25mg,qn100mg,qn150200 mg,qn酒精中毒酒精中毒, *失眠失眠, PTSD丙咪嗪丙咪嗪25mg,qn100mg,qn150200 mg,qn遗尿遗尿,*失眠失眠, PTSD, PD, OCDTCAs (仲胺仲胺 类类)去甲去甲 咪嗪咪嗪25mg,qn100mg,qn150200 mg,qn注意缺陷障碍注意缺陷障碍, *贪食贪食 症症, 疱疹后神经痛疱疹后神经痛去甲去甲 替林替林25mg,qn5075mg, qn100150 mg,qn注意缺陷障碍注意缺陷障碍, 慢性慢性 背痛背痛,糖尿病性神经痛糖尿病性神经痛SNRI 文拉文拉 法法辛辛37.5mg,bid75mg,bid100150 mg,bid焦虑障碍焦虑障碍 , *神经痛神经痛, OCD37.5mg,qd75150mg, qd225 mg,qd化学名化学名起始起始 量量a治疗量治疗量b最大量最大量b 其他适应症其他适应症SSRIs氟西汀氟西汀20mg,qd20mg,qd4060mg,qd*贪食症，贪食症，* OCD帕罗西帕罗西汀汀20mg,qd20mg,qd50mg,qd* PD,*SAD *偏头痛，偏头痛，OCD，舍曲林舍曲林50mg,qd100mg,qd150200mg,q d*PTSD, PD, OCD西酞普兰西酞普兰20mg,qd20mg,qd40mg,qdOCD，糖尿病性神，糖尿病性神 经痛经痛,卒中后抑郁卒中后抑郁 , SARIs曲唑曲唑 酮酮#50mg,qn200mg,qn200 mg, bid失眠失眠尼法尼法 唑酮唑酮100mg,bid150mg,bi d300 mg, bidPTSD, PDNassAs米氮平米氮平 15mg,qn30mg,qn45 mg,qn焦虑，失眠焦虑，失眠其他其他噻奈噻奈 普普汀汀12.5