2016年北京市中医住院医师规范化培训操作考试—骨髓穿刺术(东直门)

骨髓穿刺术北京中医药大学北京中医药大学东直门医院东直门医院定义 骨髓穿刺术（bone marrow puncture）是采取 骨髓液的一种常用诊断技术，其目的在于对 骨髓液的检查，包括细胞学、寄生虫和细菌 学等方面的检查 适应证造血系统疾病的诊断及疗效观察：贫血的 原因（缺铁性、溶血性、再生障碍性贫 血），血细胞生成紊乱，网状内皮增生症、 各种类型白血病、淋巴瘤 部分肿瘤的协助诊断，如多发性骨髓瘤、 淋巴瘤、骨髓转移瘤、恶性组织细胞病等 诊断某些感染性疾病：细菌感染性疾病需 行骨髓培养，寻找寄生虫病原体，如：疟 疾、黑热病 协助诊断类脂质蓄积病禁忌证术前应检测出凝血时间，血小板计数； 有出血倾向和血小板低于20x109/L应特别注 意 对血友病血友病患者禁止作骨髓穿刺 穿刺部位皮肤感染操作准备口罩、帽子、无菌手套口罩、帽子、无菌手套灭菌消毒剂灭菌消毒剂骨髓穿刺包骨髓穿刺包2%盐酸盐酸利多卡因利多卡因注射器（注射器（5ml、20ml）玻片、培养管玻片、培养管环境准备环境清洁、消毒、无尘，室温不低于 200C。注意遮挡。医务人员准备洗手、带口罩、帽子。病人准备解释骨穿目的、过程、注意事项，消除 病人恐惧心理；家属签字同意；做普鲁 卡因皮试（现在不用了）；查血小板、 出凝血时间等。常规消毒物品、无菌骨穿包、手套、局麻 药、载玻片、推片等。物品准备穿刺部位穿刺部位髂前上棘穿刺点髂后上棘穿刺点胸骨穿刺点腰椎棘突穿刺点体位体位胸骨或髂前上棘穿刺时，病人取仰卧位髂后上棘穿刺时，病人应取侧卧位或俯卧位腰椎棘突穿刺时，病人取坐位或侧卧位穿刺体位髂前上棘穿刺仰卧位 髂后上棘穿刺俯卧位 胸骨穿刺仰卧位 髂后上棘穿刺侧卧位 棘突穿 刺坐位 穿刺点定位髂前上棘穿刺点：髂前 上棘后上方12cm骨面 平整处。髂后上棘穿刺点腰5、骶1两侧， 臀部上方骨性突出部位（常为距 后正中线旁开约46cm圆钝突起穿刺点定位胸骨柄穿刺点：第2或第3肋 间对应的胸骨中线棘突穿刺点：位于腰椎 棘突突出处，极少选用常规消毒穿刺点戴手套、铺洞巾检查骨穿物品 局 麻护士将已消毒瓶塞的麻药瓶瓶塞面对术者， 术者用5ml注射器抽取麻药进行局醉穿 刺将骨髓穿刺针固定在一定长度，向骨面垂 直缓慢钻刺将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿 刺约10mm，髂骨穿刺约15mm）用左手的拇指和食指固定穿刺部位以右手持针向骨面垂直刺入（若为胸骨穿刺，则应 保持针体与骨面成30-40度角）当针尖接触骨质后，则将穿刺针左右旋转，缓缓钻 刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内 时，表示已进入骨髓腔若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止抽 吸穿刺针进入骨质后拔出针芯，接干燥的 20ml注射器，抽吸骨髓液0.10.2ml 拔出针蕊，接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当 力量抽吸，若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到 一种轻微锐痛，随即有少量红色骨髓进入注射器中 骨髓液吸取量以0.1ml0.2ml为宜。如作骨髓液细 菌培养，需在留取骨髓液计数和涂片制成标本后再 抽取1-2ml 将抽取的骨髓液滴于裁玻片上，急速作有核细胞计 数及涂片数张以备作细胞形态学、细胞化学染色及 免疫酶标本检查骨髓液滴于载玻片上，涂片，迅速送检。涂 片如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤 或皮下组织块堵塞或干抽（dry tap）应重新插上针蕊，稍加旋转或退出少许，拔 出针蕊。如果针蕊带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液 抽吸完毕，将针芯重新插入；左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针拔出 随即将纱布盖于孔上，并按压1-2 分钟 再用胶布将无菌沙布加压固定骨髓取材良好的指标抽吸骨髓一瞬间，病人有特殊的疼痛感 抽出的骨髓液中含有骨髓小颗粒 显微镜下可见骨髓特有的细胞如巨核细胞、浆细胞、组织细胞、原始及幼稚的粒、红细胞 骨髓细胞分类计数中杆状核细胞分叶核细胞血片细胞分类中的杆状核细胞分叶核细胞拔 针注意事项1 操作前要与病人交流，应向患者说明骨髓穿刺的目的 创伤性检查的病人同意书签名 定位要准确 无菌概念要强，先戴口罩、帽子，然后洗手；打开骨髓 穿刺包前，先检查消毒是否过期，打开消毒包后，检查 器械是否齐全 注射器、穿刺针必须干燥，以免发生溶血 胸骨穿刺特别注意，不可用力过猛，以方穿透内侧骨板注意事项2 抽吸液量如为作细胞形态检查不宜过（0.1-0.2ml）， 过多会使骨髓液稀释，影响有核细胞 增生度判断、记数及分类结果 如临床疑有细菌感染，则于骨髓涂片后，再接上注射器抽取12ml的骨髓液，送骨髓培养 骨髓液取出后，应立即涂片，否则会很快发生凝固，使涂片失败