脑卒中规范-急性缺血性脑卒中

中国急性缺血性脑卒中 静脉溶栓指导规范国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会组长： 刘 鸣成员： 崔丽英 贺茂林 徐 运 曾进胜 刘峻峰 畅雪丽于生元 马长生 王文志 王永炎 王伊龙 王拥军 王茂斌 王金环 牛小媛 毛 颖 冯晓源 母义明 吉训明 华 扬 刘 鸣 刘建民 刘新峰 许予明 孙立忠 孙宁玲 纪立农 杜怡峰 李 玲 李天晓 李秀华 李坤成 李坤成 杨 莘 杨 弋 杨文英 励建安 佟小光 余 波 宋 彬 张 运 张 素 张 通 张 澍 张允岭 张世明 张苏明 张伯礼 张建宁 张鸿祺 张微微 陈 方 陈 忠 陈生弟 武 剑 苑 纯 范一木 罗柏宁 金征宇 周良辅 周定标 单春雷 赵 冬 赵 钢 赵继宗 胡大一 胡盛寿 姜卫剑 贾建平 徐 克 徐如祥 凌 锋 高 颖 高润霖 高培毅 高培毅 郭晓蕙 黄 燕 黄东锋 崔丽英 彭 斌 葛均波 董 强 韩雅玲 程敬亮 焦力群 曾进胜 游 潮 谢 鹏 蒲传强 蔡定芳 缪中荣 樊东升 霍 勇 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会 脑卒中防治系列指导规范编审委员会主任委员：王陇德委 员：按笔划顺序急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂 (recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐1-2，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低3。近期研究显示，约20%的患者于发病3小时之内到达急诊室，12.6%的患者适合溶栓治疗，只有2.4%的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA静脉溶栓治疗为1.6% 4。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊“绿色通道”，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规范如下，其中的推荐强度和证据等级采用中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014的标准1。一、溶栓相关公众教育为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记(California Acute Stroke Pilot Registry，CASPR）报告5，若所有患者能在发病后早期就诊，则3h内溶栓治疗的总体比例可由4.3%上升至28.6%，因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗服务系统。公众教育的关键是当可疑卒中发生时应立即拨打120等急救电话。推荐：应积极开展针对大众的科普宣传和对医生进行脑卒中规范化诊治的相关培训，加强全社会脑卒中应尽早救治的意识，减少脑卒中就医的时间延误，尽可能提高急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓使用率。二、院前处理院前处理范围包括120等急救电话系统的启动与派遣、急救医疗应答、现场分诊，安置以及转运。院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目的是避免脑卒中患者在到达医院前不必要的时间延误，从而尽快对适合溶栓的急性缺血性脑卒中患者进行溶栓治疗。(一）院前脑卒中的识别若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊；眩晕伴呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐。(二）现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：处理气道、呼吸和循环问题；心脏监护；建立静脉通道；吸氧；评估有无低血糖；有条件时可进行院前卒中评分，比如辛辛那提院前卒中评分或洛杉矶院前卒中评估2。应避免：非低血糖患者输含糖液体；过度降低血压；大量静脉输液。应迅速获取简要病史，包括：症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间；近期患病史；既往病史；近期用药史。应尽快将患者送至附近有条件的医院(应包括能在24h内行头颅CT检查和具备溶栓条件）。三、急诊室诊断及处理由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和做出诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。表1是美国指南关于急诊室处理时间期望达到的目标2，国内可作为今后努力方向的参考。表1 美国指南急诊室处理时间目标 行动时间 到院至急诊医师接诊10 min 到院至卒中团队接诊15 min 到院至初始CT检查25 min 到院至CT判读45 min 到院至应用静脉溶栓药物60 min 到院至入住卒中单元3 h(一）诊断急性缺血性脑卒中的诊断可根据中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014的诊断标准1：急性起病；局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时)，或持续24h以上(当缺乏影像学责任病灶时)；排除非血管性病因；脑CT/MRI排除脑出血6-7。溶栓患者的选择应参考后面(静脉溶栓部分)适应证和禁忌证。1、尽快进行病史采集和体格检查(1）病史采集：询问症状出现的时间最为重要。特别注意睡眠中起病的患者，应以最后表现正常的时间作为起病时间。其他病史包括神经症状发生及进展特征，血管及心脏病危险因素，用药史、药物滥用、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。(2）一般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。(3）用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有8：中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995）。美国国立卫生院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS），是目前国际上最常用量表(见附表）。斯堪的那维亚卒中量表(Scandinavian Stroke Scale，SSS）。2、诊断和评估步骤(1）是否为脑卒中? 根据起病形式、发病时间，辅助检查等排除脑外伤、中毒、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。所有患者都应做的检查：平扫头颅CT(尽可能在到达急诊室后30-60 min内完成）或MRI；血糖、血脂、肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数；凝血酶原时间(PT）、国际标准化比率(INR）和活化部分凝血活酶时间(APTT）；动脉血气分析。 部分患者必要时可选择的检查：毒理学筛查；血液酒精水平；妊娠试验；胸部X线检查(若怀疑肺部疾病）；腰椎穿刺(怀疑蛛网膜下腔出血，颅内感染性疾病）；脑电图(怀疑痫性发作）。(2）是缺血性还是出血性脑卒中? 所有疑为脑卒中者都应尽快进行头颅影像学(CT/MRI）检查，以明确是出血性脑卒中还是缺血性脑卒中。(3）是否适合溶栓治疗?发病时间是否在3h、4.5h或6h内，有无溶栓适应证(见下静脉溶栓部分）。(二）溶栓相关处理应密切监护基本生命功能(包括T、P、R、B P和意识状态），需紧急处理的情况有颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。1、呼吸与吸氧 (1）必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开）及辅助呼吸。(2）无低氧血症的患者不需常规吸氧。2、心电监测与心脏病变处理脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。3、体温控制(1）对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。(2）对体温>38的患者应给予退热措施。4、血压控制高血压：准备溶栓者，血压应控制在收缩压1.7或PT15s12目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(如APTT，INR，血小板计数、ECT;TT或恰当的Xa因子活性测定等)13血糖<2.7 mmol/L14CT提示多脑叶梗死(低密度影1/3大脑半球）相对禁忌证 下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓）:1轻型卒中或症状快速改善的卒中2妊娠3痫性发作后出现的神经功能损害症状4近2周内有大型外科手术或严重外伤5近3周内有胃肠或泌尿系统出血6近3个月内有心肌梗死史 注：rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂，表3同；INR：国际标准化比值；APTT：活化部分凝血酶时间；ECT：蛇静脉酶凝结时间；TT：凝血酶时间表3 34.5 h内rt-PA静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证 适应证1缺血性卒中导致的神经功能缺损2症状持续34.5 h3年龄18岁4. 患者或家属签署知情同意书。 禁忌证同表2 相对禁忌证(在表2基础上另行补充如下）1年龄80岁2严重卒中(NIHSS评分25分）3口服抗凝药(不考虑INR水平）4有糖尿病和缺血性卒中病史 注：NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；INR：国际标准化比率2、剂量与给药方法：rt-PA 0.9mg/kg(最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余90%药物溶于100ml的生理盐水，持续静脉滴注1 h，用药期间及用药24 h内应严密监护患者(见表5）。(四）尿激酶的使用方法11、6 h内尿激酶静脉溶栓的适应证、禁忌证见表4表4 6 h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证 适应证1. 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2. 症状出现6 h3. 年龄1880岁4. 意识清楚或嗜睡5. 脑CT无明显早期脑梗死低密度改变6.患者或家属签署知情同意书。 禁忌证同表2 2、给药方法：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应如表5严密监护患者。(五）静脉溶栓的监护及处理1表5 静脉溶栓的监护及处理 1患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护 2定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2 h内，每15 min进行一次血压测量和神经功能评估；然后每30 min一次，持续6 h；以后每小时一次直至治疗后24 h 3如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查 4如收缩压180 mmHg或舒张压100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物 5鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟 安置 6溶栓24 h后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI参考资料：关于怎样更精准选择溶栓患者研究的新动向此部分是美国共识仅供参考。根据有关静脉溶栓后出血及其他问题的当前研究现状，