耳源性颅内外并发症教学
耳源性颅内外并发症 五 官 科 医 院 王 开 仕 概 述 中耳乳突的解剖特点：毗邻颅脑大血管 急慢性中耳乳突炎向邻近远处扩散造成的并发症 并发症的部位有颅内颅外和颞骨本身 发展的趋势：大大减少减轻 危害：轻者留有不同程度后遗症，重者危及生命 出现并发症的病因 脓液引流不畅：胆脂瘤、肉芽脓痂堵塞 骨质破坏：胆脂瘤居多，偶有结核 乳突积脓急性发作 抵抗力差：糖尿病、白血病、结核等 致病菌毒力强：绿脓杆菌、产气杆菌等 胆脂瘤中耳炎耳道堵塞 感染扩散途径 破坏或缺损的骨壁 解剖通道 血液途径：中耳粘膜血管、乳突导血 管等 前庭耳蜗畸形膨大 前庭导水管扩大 扩散途径插图 并发症的分类 颅内：硬膜外脓肿、脑膜炎、脑脓肿、 乙状窦血栓性静脉炎等 颅外：耳后骨膜下脓肿、颈部贝佐尔德 （ 肿、岩锥体锥尖部炎、 迷路炎、周围性面瘫等 耳后脓肿插图 诊 断 必须有急慢性中耳炎的症状和体征 乳突区红肿压痛、颈部隆起 急性感染的全身症状 颅内感染症状 放射诊断： 治 疗 乳突根治术：清除病灶，开放引流 抗生素：及时、足量、适当、联合等 全身支持：补液、输血或血浆、氨基酸等 脓肿的处理：穿刺、冲洗、引流、脓肿切除 对症治疗 :脱水等 硬 脑 膜 外 脓 肿 (颅骨骨板与硬脑膜之间的脓液积聚 在颅内并发症中比较多见 部分隐匿，手术中发现 乙状窦周围脓肿是其中的一种 脑脓肿伴硬膜外脓肿 顶骨内板下方梭形低密度区，周围强化（硬膜外脓肿） 颞叶后部肾形病灶，周围水肿明显（颞叶脓肿） 增强 脑脓肿一例 感染途径 中耳乳突炎症急性发作 炎症经缺损的破坏的骨质比较多见 血栓性静脉炎侵及颅内 化脓性迷路炎、岩锥炎也可引起 病理变化 硬脑膜：充血、肿胀、增厚、渗出、 炎性细胞浸润等 肉芽组织包绕可包裹化、长期可机 化 脓肿扩散可引起硬脑膜下脓肿、脑膜炎、 脑脓肿 临床表现 视脓肿大小而定 较小者可无症状或仅轻微头痛等 较大者可有明显头胀痛，同侧为主甚或有脑膜刺激征 脓肿位于岩尖区：可有三叉神经、外展神经、面瘫等症状 治 疗 乳突探查开放术： 确诊后应尽早手术， 清除骨破坏区，暴露 脑膜，彻底开放引流 抗炎处理： 耳 源 性 脑 膜 炎 (是中耳炎症扩散引起的 是弥漫性的蛛网膜、软脑膜化脓性炎症 局限于软脑膜蛛网膜之间的脓肿又称硬膜下脓肿 化脓性脑膜炎 增强 硬脑膜高信号 感染途径 上述各种途径都有可能 直接侵及软脑膜、蛛网膜 也可通过化脓性迷路炎、岩锥炎、乙状窦血栓性静脉炎等间接引起 临床表现 全身中毒症状： 寒战、高热、脉频等 颅高压症状： 剧烈头痛、喷射呕吐等，严重 者可出现脑疝神经麻痹，晚期 出现潮式呼吸 脑膜刺激症状： 颈项强直、角弓反张等 脑脊液改变： 混浊、细胞数增多 鉴别诊断 流行性脑膜炎 :脑脊液细菌培养脑膜炎双球菌 结核性脑膜炎： 结核菌 鉴别诊断 流行性脑膜炎 有流行季节，流行地区 皮肤粘膜可出现瘀斑、瘀点 脑膜炎双球菌 与中耳炎无关 高热、脉速、发展快 结核性脑膜炎 可伴有全身其他地方结核病灶，如肺、骨 可有结核性中耳炎 低热、盗汗消瘦或高热 脑脊液可找到结核菌 多为儿童或青年，进展慢 结核性脑膜炎 鞍上池多发高密度不规则钙化（后遗改变） 结核性脑膜炎伴结核瘤 治 疗 足量有效的广谱抗生素 全身情况允许的情况下手术 支持对症处理 耳 源 性 脑 脓 肿 （ 概念：脑白质内局限性脓液积聚 大多数的脑脓肿是耳源性的，约 80 小脑脓肿基本是耳源性的 细菌种类： 杆菌以绿脓杆菌、变性杆菌为主，球菌以金葡菌、溶血性链球菌常见 感染途径 与前述基本相同类同 多先出现硬膜外脓肿等再进一步侵入脑组织， 小脑脓肿途径： 乙状窦周围感染，迷路炎向内耳、内淋巴囊扩散 少数血源性播散 病理变化 局限脑炎期 化脓期 包膜形成期 局限脑炎期 脑组织弥漫性充血、水肿、炎性细胞浸润，斑点状出血，部分脑组织软化、坏死、出现小的液化区。 化脓期 病变局限，液化区融合形成大的液化腔即脓肿，脓肿与周围脑组织无明确的界限。 包膜形成期 脓腔周围肉芽组织、成纤维细胞、神经胶质细胞形成包膜，周围水肿逐渐减轻 脑脓肿增大可形成颅内高压，严重者出现脑疝，危及生命 向脑室、蛛网膜下腔破溃可形成严重的脑室炎脑膜炎 压迫正中孔、外测孔或大脑导水管引起脑脊液循环障碍，发生脑积水 脑脓肿包膜期 右颞叶后部、顶叶圆形低密度区，边缘薄壁环，周围水肿，增强后密度环强化 临床表现 初期（起病期） 潜伏期 显症期： 终末期 起病期 约数天，可有畏寒、发热、头痛、呕吐等早期局限性脑炎脑膜炎症状，脑脊液细胞数可增加 有时与慢性中耳炎急性发作相混淆 潜伏期（隐匿） 数天到数周不等 相当于局限化脓期，多无明显症状，或有轻度头痛、纳差、精神抑郁 脑脊液检查则正常 显症期 时间长短不一，系脑脓肿扩大期 感染症状：低热或高热，但缓脉精神萎靡、嗜睡等 颅高压症状：始于患侧，可至枕额部，剧痛，喷射性呕吐 视乳头水肿：视神经鞘内液体回流受阻及眼静脉回流受阻 5、局灶性症状 可有可无，可早可晚 颞叶脓肿：对侧肢瘫，失语，同侧偏盲 小脑脓肿：中枢性眼震，共济失调，同侧肌张力减退等 小脑脓肿 左小脑类圆型低密度区，增强后周壁明显强化 显症终末期 渐深昏迷死亡 脓肿破溃，爆发性脑室炎、脑膜炎、脑疝 颞叶脓肿 小脑幕切迹疝 小脑脓肿 枕骨大孔疝 诊 断 颅脑 中耳乳突炎性病变 诊断性穿刺：很少进行 腰椎穿刺：慎！ 诊断要点 不一定有典型症状 局灶症状也可不出现或晚期 头痛日渐剧烈，夜间加重，镇痛多无效 鉴别诊断 脑囊虫病，多房大囊，囊壁强化 脑梗死，左额叶等密度、左顶叶低密度病灶，增强后明显 脑出血 右基底节区血肿，增强明显 脑肿瘤鉴别 脑星形细胞瘤 右额叶高密度肿块增强明显均一 治 疗 手术治疗：清除中耳乳突病灶，穿刺引流（耳科医生） 病情严重：先神经外科颅骨钻孔穿刺引流或切开引流，脑脓肿治愈后再耳科手术 抗生素 支持、对症 预 后 若误诊，死亡率很高 偶有癫痫、精神障碍的报道 中耳疾病去除，复发率低 乙状窦血栓性静脉炎 (of 概念：乙状窦伴有血栓形成的静脉炎 感染途径 :1、骨质破坏直接感染 2、中耳乳突小的血栓性静脉炎扩散 至乙状窦 病理：窦壁炎性改变甚至脓肿形成 窦壁增 厚增粗血栓形成上下扩散栓子脱 落脓毒血症甚至脑脓肿等 正常乙状窦 临床表现 全身症状：脓毒血症 发热特点：畏寒、高热、大汗，数 小时缓解，每日 1 2次 小儿可有稽留热，腹泻、抽搐 大量抗生素症状可不典型 局部症状：同侧耳痛枕痛， 乳突皮肤轻度水肿、压痛 同侧颈部可扪及条索状物 远处转移症状 带细菌栓子远处脱落 心、肝、肾、肺、关节等，出现相应症状 个别病人以转移性脓肿先内科就诊，久治不愈方耳科检查发现 实验室检查 白细胞数明显升高，多形核细胞 血红蛋白、红血球减少 寒战高热时血培养细菌阳性 压迫健侧颈内静脉，腰穿脑脊液压力迅速升高 压迫患侧，略升高或变化不明显 阳性： 提示患侧颈内静脉阻塞 阴性： 不能排除，血栓阻塞颈静脉球可靠 两通道：乙状窦颈静脉球颈内静脉 乙状窦横窦海绵窦岩下窦颈 静脉球颈内静脉 诊断要点 中耳乳突急慢性炎、尤其胆脂瘤 周期性畏寒、发热 血管造影有助诊断 需与疟疾、伤寒鉴别 治 疗 尽早乳突切开探查 必要时切开乙状窦 颈内静脉结扎的问题：术后不见好转，转移脓肿形成 支持，输血等 耳 后 骨 膜 下 脓 肿 (原因：乳突骨质破坏、缺损 儿童、胆脂瘤患者多见 治疗：乳突根治 鼓室成形术 抗生素 耳后脓肿插图 颈 贝 佐 尔 德 脓 肿 (s 原因： 乳突内侧骨质破坏，脓液流入胸锁乳突肌下形成的颈部脓肿 临床表现同侧颈痛，活动受限，压痛 穿刺可确诊 沿二腹肌沟项咽旁间隙扩散 沿动脉鞘向下发展可引起纵隔脓肿 治 疗 乳突探查清除病因 切开引流：胸锁乳突肌前缘 迷 路 炎 ( 分类：局限性迷路炎 浆液性迷路炎 化脓性迷路炎 局 限 性 迷 路 炎 ( 又称 迷路瘘管 ，多为胆脂瘤破坏骨质引起 病理特点 ：外半规管多见，局限迷路骨质，与外淋巴不相通，膜迷路尚无明显炎性变化 临床表现 ： 眩晕，快相向患侧 听力损失情况：与中耳炎一致，多为传导性聋 瘘管实验阳性 前庭功能检查：正常或亢进 ，用冷热空气 迷路瘘管插图 浆 液 性 迷 路 炎 (原因：继发局限性迷路炎；经前庭窗、 蜗窗；手术引起 病理：膜迷路充血、毛细血管渗透增加 浆液纤维素性渗出物、淋巴细胞 浸润，严重者影响内淋巴系统 临床特点 眩晕：快相患侧，瘘管实验阳性 不等程度耳鸣、听力下降 鉴别要点 早期与局限性迷路炎不易鉴别 前庭功能检查快相由患侧向健侧发展，听力下 降明显但不完全消失，前庭功能减退但不丧失，经治疗可好转等 与化脓性迷路炎鉴别 快相健侧，听力前庭功能丧失，个别保有部分 听力 治 疗 慢性中耳炎者： 足量抗生素前提下手术 急性中耳炎者： 足量抗生素应用，必要时手术 对症处理：镇静、止吐、电解质平衡等 化 脓 性 迷 路 炎 （
