16年北京市中医住院医师规范化培训操作考试—胸膜腔穿刺术

胸膜腔穿刺术北京中医药大学 东直门医院胸膜腔定义胸膜腔：在肺和胸廓 之间存在的密闭的潜 在的腔隙特点：1.密闭不含空气2.正常胸腔有液体， 在呼吸运动时起润滑 作用胸腔积液图示胸腔积液X图示右侧肺野一致性密度增高影 上缘呈外高内低的弧形影胸腔积液B超图示气胸图示气胸X图示胸腔穿刺目的胸腔穿刺目的诊断性穿刺诊断性穿刺胸腔积液的胸腔积液的 性质判断性质判断疾病分期疾病分期 治疗性穿刺治疗性穿刺解除大量气液解除大量气液 体对呼吸的压体对呼吸的压 迫呼吸的压迫迫呼吸的压迫腔药物治疗腔药物治疗 胸腔穿刺适应证 适应证： 诊断性穿刺：胸腔积液性质不明者 减压：大量胸液或气体压迫肺脏，导致呼吸循环障 碍者 促进液体吸收：结核性胸膜炎、脓胸、脓气胸、复 杂型肺炎旁胸腔积液、外伤性血气胸患者等 穿刺给药：脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物胸腔穿刺适应证 禁忌证：（1）不合作的病人（2）未纠正的凝血疾病（3）对麻醉药过敏（4）病情危重（心肺功能不全等）（5）穿刺部位皮肤感染相对禁忌证：机械通气和肺大疱患者准备工作无菌胸腔穿刺包、消毒用具（安尔碘、消 毒棉枝、纱块）、标本送检用试管 药品：2%利多卡因5ml 、安定10mg 、 0.1%肾上腺素1mg 术者准备无菌手套、戴无菌帽、口罩术前准备术前准备体位 患者取坐位面向椅背，两前臂置 于椅背上，前额伏于前臂上不能起床者可取半卧位，患侧 前臂上举抱于枕部穿刺点选择穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，进针部位为下 一肋间的上缘。包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿 刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上标记 抽液：肩胛下角线第79肋间腋中线第67肋间腋前线第56肋间包裹性积液，超声定位 气胸：锁骨中线第2肋间腋中线第45肋间步骤 常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾 用2利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层 进行局部浸润麻醉 术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，先将针座后 连接的胶皮管用血管钳夹住，然后垂直胸壁进行穿刺，进 入胸腔后再接上注射器，松开止血钳（这时用止血钳固定 穿刺针） 抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管 取下注射器，将液体注入弯盘，记量或送检 抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻， 用胶布固定后嘱患者静卧 复测生命体征 术后2小时内由操作者或助手完成操作记录注意事项操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精 神紧张者，可于术前适量应用镇静药 术前嘱咐患者在穿刺过程中切勿咳嗽、深呼吸， 不要说话 穿刺点常用B超定位，但进行操作前一定要常规进 行听诊和叩诊进一步证实穿刺部位 进针深度要做到心中有数，不要太深。如果麻醉 针抽不出液体，最好重新定位，不要盲目进穿刺注意事项2操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍 白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过 敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象 时，立即停止抽液，并皮下注射 0.1肾上腺素 0.3- 0.5ml，或静脉注射葡萄糖液，对症处理。 一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50-100ml 即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超 过1000ml 抽气第一次不超过1000ml注意事项3严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始 终保持胸腔负压 应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹 腔脏器 术后应摄X线胸片并发症1.气胸：通过穿刺针气体逸漏或穿刺针刺破肺产生 2.出血：穿刺针损伤肋下血管 3.胸膜反应：血管迷走神经性晕厥或单纯晕厥 4.肺复张性肺水肿：快速排液1L所致 5.感染 6.进针过低或过深导致的脾或肝刺伤 7.皮下气肿 8.空气栓塞(罕见,但灾难性) 并发症处理 胸膜反应胸膜反应：表现：头晕，面色苍白，出汗，心悸，胸部压 迫感或剧痛，血压下降，脉细，肢冷，晕厥处理：停止抽液，拔出穿刺针，让患者平卧，观察病人血 压、脉搏的变化，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml 血胸：血胸：观察抽出的血液是否凝固，观察血压、脉搏、呼吸 的变化。如确定为穿刺导致出血，应立即停止操作，给予 止血药物治疗 液气胸：液气胸：症状较轻者，可自行吸收，症状重者，可以考虑 行胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流 穿刺口出血穿刺口出血：可用消毒棉球按压止血 肺复张后肺水肿肺复张后肺水肿：胸穿抽液过快、过多导致；应按急性肺 水肿处理 穿刺液结果判定 漏出液：非炎性积液（慢性心衰、肝硬化、 肾病综合征、丝虫病、肿瘤、重度营养不 良 ） 渗出液：炎性积液（细菌感染、外伤、肿瘤）穿刺液结果判定1 一般性状：外观、透明度、比重、凝固性 细胞计数：漏出液500u/l 生化检查粘蛋白定性（Rivalta试验）：渗出液为阳性蛋白定量，胸水蛋白/血清蛋白：渗出液>30g/l， 比值>0.5葡萄糖测定：渗出液常低于血糖胸腔穿刺液结果判定2酶及分子标记物：乳酸脱氢酶（LDH）：胸水/血清LDH: 0.6腺苷脱氨酶(ADA): 结核性胸膜炎>45U/l淀粉酶：肺腺癌，胰腺炎，食管破裂癌胚抗原(CEA) ：恶性胸水铁蛋白：恶性胸水可能胸腔穿刺液结果判定3 PH值：正常胸水PH接近7.6，PH降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液结核性<7.3脓胸及食管破裂<7.0 细菌学检查：涂片染色、细菌培养 细胞学检查：胸水中找到癌细胞是诊断恶性胸水的金标准 区别漏出液和渗出液