事故原因分析及整改措施

.一、 事故的分类为了对事故进展调查和处理，必须对事故进展归纳分类，至于如何分类，由于研究的目的不同，角度不同，分类的方法也就不同。主要有以下分类方法：1依照造成事故的责任不同，分为责任事故和非责任事故两大类责任事故，指由于人们违背自然规律、违反法令、法规、条例、规程等不良行为造成的事故。非责任事故，指不可抗拒自然因素或目前科学无法预测的原因造成的事故。2依照事故造成的后果不同，分为伤亡事故和非伤亡事故造成人身伤害的事故称为伤亡事故。只造成生产中断、设备损坏或财产损失的事故称为非伤亡事故。3依事故监视管理的行业不同，分为企业职工伤亡事故(工矿商贸企业伤亡事故)、火灾事故、道路交通事故、水上交通事故、铁路交通事故、民航飞行事故、农业机械事故、渔业船舶事故、煤矿事故、非煤矿山事故、危险化学品事故、特种设备事故、建筑施工事故、冶金机械事故、烟花爆竹、民用爆破器材爆炸事故等等。平安生产监视管理部门直接监管的是工矿商贸企业的平安生产，综合协调消防、道路交通、水上交通、铁路交通、民航飞行、农业机械和渔业船舶的平安生产。每个行业对事故都有详细的分类。4企业职工伤亡事故(工矿商贸企业事故)分类"企业职工伤亡事故分类"对企业职工伤亡事故，也就是现在所说的工矿商贸企业伤亡事故的分类，作出了具体的规定，主要有以下几种分类方法。(1)按事故类别分。1)物体打击。2)车辆伤害。3)机械伤害。4)起重伤害。5)触电。6)淹溺。7)灼烫。8)火灾。9)高处坠落。10)坍塌。11)冒顶片帮。12)透水。13)放炮。14)火药爆炸。15)瓦斯爆炸。16)锅炉爆炸。17)容器爆炸。18)其他爆炸。19)中毒和窒息。20)其他伤害。(2)按伤害程度分。1)轻伤。2)重伤。3)死亡。5按事故所属行业分类二、 事故的调查取证事故发生后，在进展事故调查的过程中，事故调查取证是完成事故调查过程中非常重要的一个环节，这在"企业职工伤亡事故调查分析规则"中作出了明确的规定，主要有以下几个方面。(一)现场处理1事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。2认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。3为抢救受伤害者需要移动现场*些物体时，必须做好现场标志。(二)物证搜集1现场物证包括：破损部件、碎片、残留物、致害物等。2在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。3所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。4对安康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的平安防护措施。(三)事故事实材料的搜集1与事故鉴别、记录有关的材料(1)发生事故的单位、地点、时间；(2)受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式；(3)受害人和肇事者的技术状况，承受平安教育情况；(4)出事当天，受害人和肇事者什么时间开场工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作(或位置)；(5)受害人和肇事者过去的事故记录。2事故发生的有关事实(1)事故发生前设备、设施等的性能和质量状况；(2)使用的材料，必要时进展物理性能或化学性能实验与分析；(3)有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况；(4)关于工作环境方面的状况。包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面状况及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录；(5)个人防护措施状况，应注意它的有效性、质量、使用范围；(6)出事前受害人或肇事者的安康状况；(7)其他可能与事故致因有关的细节或因素。(四)证人材料搜集事故发生后，要尽快找被调查者搜集材料，对证人的口述材料，应认真考证其真实程度。(五)现场摄影及绘图1显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。2可能被去除或被践踏的痕迹，如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕、火灾引起损害的照片、冒顶下落物的空间等。3事故现场全貌。4利用摄影或录像，提供较完善的信息内容。5必要时，绘出事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。三、 事故的直接原因分析对一起事故的原因分析，通常有两个层次，即直接原因和间接原因。直接原因通常是一种或多种不平安行为、不平安状态或两者共同作用的结果。间接原因可追踪于管理措施及决策的缺陷，或者环境的因素。分析事故时，应从直接原因人手，逐步深人到问接原因，从而掌握事故的全部原因。在事故原因分析时通常要明确以下内容：1在事故发生之前存在什么样的征兆。2不正常的状态是在哪儿发生的。3在什么时候首先注意到不正常的状态。4不正常状态是如何发生的。5事故为什么会发生。6事件发生的可能顺序以及可能的原因(直接原因、间接原因)。7分析可选择的事件发生顺序。一、事故原因分析的根本步骤"企业职工伤亡事故调查分析规则"中，给出了分析事故原因的步骤。1、整理和阅读调查材料2、按以下7项内容进展分析1) 受伤部位；2) 受伤性质；3) 起因物；4) 致害物；5) 伤害方式；6) 不平安状态；7) 不平安行为。3、确定事故的直接原因4、确定事故的间接原因5、确定事故责任者二、直接原因分析在"企业职工伤亡事故调查分析规则"中规定，属于以下情况者为直接原因：1机械、物质或环境的不平安状态1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷(1)无防护。包括：无防护罩；无平安保险装置；无报警装置；无平安标志；无护栏或护栏损坏；(电气)未接地；绝缘不良；局部通风机无消音系统、噪声大；危房内作业；未安装防止"跑车的挡车器或挡车栏；其他。(2)防护不当。包括：防护罩未在适当位置；防护装置调整不当；坑道掘进、隧道开凿支撑不当；防爆装置不当；采伐、集材作业平安距离不够；放炮作业隐蔽所有缺陷；电气装置带电局部裸露；其他。2)设备、设施、工具、附件有缺陷(1)设计不当，构造不合平安要求。包括：通道门遮挡视线；制动装置有缺欠；平安间距不够；拦车网有缺欠；工件有锋利毛刺、毛边；设施上有锋利倒梭；其他。(2)强度不够。包括：机械强度不够；绝缘强度不够；起吊重物的绳索不合平安要求；其他。(3)设备在非正常状态下运行。包括：设备带"病运转；超负荷运转；其他。(4)维修、调整不良。包括：设备失修；地面不平；保养不当、设备失灵；其他。3)个人防护用品用具防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护、听力护具、平安带、平安帽、平安鞋等缺少或有缺陷(1)无个人防护用品、用具。(2)所用的防护用品、用具不符合平安要求。4)生产(施工)场地环境不良(1)照明光线不良。包括：照度缺乏；作业场地烟雾尘弥漫视物不清；光线过强。(2)通风不良。包括：无通风；通风系统效率低；风流短路；停电停风时爆破作业；瓦斯排放未到达平安浓度爆破作业；瓦斯超限；其他。(3)作业场所狭窄。(4)作业场地杂乱。包括：工具、制品、材料堆放不平安；采伐时，未开"平安道；迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理；其他。(5)交通线路的配置不平安。(6)操作工序设计或配置不平安。(7)地面滑。包括：地面有油或其他液体；冰雪覆盖；地面有其他易滑物。(8)贮存方法不平安。(9)环境温度、湿度不当。2人的不平安行为1)操作错误，无视平安，无视警告：未经许可开动、关停、移动机器；开动、关停机器时未给信号；开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等；忘记关闭设备；无视警告标志、警告信号；操作错误(指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作)；奔跑作业；供料或送料速度过快；机械超速运转；违章驾驶机动车；11酒后作业；12客货混载；13冲压机作业时，手伸进冲压模；14工件紧固不牢；15用压缩空气吹铁屑；16其他。2)造成平安装置失效：撤除了平安装置；平安装置堵塞失掉了作用；调整的错误造成平安装置失效；其他。3)使用不平安设备。临时使用不结实的设施；使用无平安装置的设备；其他。4)手代替工具操作。用手代替手开工具；用手去除切屑；不用夹具固定、用手拿工件进展机加工。5)物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当。6)冒险进入危险场所。冒险进入涵洞；接近漏料处(无平安设施)；采伐、集材、运材、装车时，未离危险区；未经平安监察人员允许进入油罐或井中；未"敲帮问顶便开场作业；冒进信号；调车场超速上下车；易燃易爆场所明火；私自搭乘矿车；在绞车道行走；11未及时撩望；7)攀、坐不平安位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩)。8)在起吊物下作业、停留。9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。10)有分散注意力行为。11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，无视其使用。未戴护目镜或面罩；未戴防护手套；未穿平安鞋；未戴平安帽；未佩戴呼吸护具；未佩戴平安带；未戴工作帽；其他。12)不平安装束。在有旋转军部件的设备旁作业穿过肥大服装；操纵带有旋转零部件的设备时戴手套；其他。13)对易燃、易爆等危险物品处理错误。四、 间接原因分析在"企业职工伤亡事故调查分析规则"中规定，属以下情况者为间接原因：1技术和设计上有缺陷工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用存在问题；2教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂平安操作技术知识；3劳动组织不合理；4对现场工作缺乏检查或指导错误；5没有平安操作规程或不健全；6没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；7其他。五、 事故责任分析事故责任分析是在事故原因分析的根底上进展的，进展责任分析的目的是使责任者吸取教训，改进工作。事故责任分为：1直接责任者：指其行为与事故的发生有直接关系的人员。2主要责任者：指对事故的发生起主要作用的人员。以下情况负直接责任或主要责任：(1)违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的；(2)违反平安生产责任制和操作规程造成事故的；(3)违反劳动纪律、擅自开动机械设备、擅自更改撤除、毁坏、挪用平安装置和设备造成事故的。3领导责任者：指对事故的发生负有领导责任的人员。以下情况负领导责任：(1)由于平安生产责任制、平安生产规章和操作规程不健全造成事故的；(2)未按规定对员工进展平安教育和技术培训，或未经考试合格上岗造成事故的；(3)机械设备超过检修期或超负荷运行或设备有缺陷不采取措施造成事故的；(4)作业环境不平安，未采取措施造成事故的；(5)新建、改建、扩建工程工程的平安设施，未与主体工程同时设计、同时施工、同时投人生产和使用造成事故。六、 责任追究平安生产责任追究是指因平安生产责任者未履行平安生产有关的法定责任，根据其行为的性质及后果的严重性，追究其行政、民事或刑事责任的一种制度。(一)行政责任行政责任是指行为人因违反行政法或因行政法规定而应承担的法律责任。行政责任一般分为职务过错责任和行政过错责任。前者是指行政机关工作人员在执行公务中因滥用职权或违法失职行为而应承担的法律责任；后者是指行政管理相对人因违反行政管理法规而应承担的法律责任。1行政责任的种类(1)行政处分根据"国务院关于国家行政机关工作人员的奖惩暂行规定"第六条的规定