护理操作流程12项

静 脉 输 液【目的】 1 补充血容量，改善微循环和维持血压。2 补充水和电解质，调节水、电解质和酸碱平衡。3 输入药物以治疗疾病。4 补充营养，供给热能，促进组织修复。【适应症】1 用于救治某些急重症，如大出血、大面积烧伤和休克。2 各种原因引起的体液紊乱，如剧烈呕吐、腹泻以及大手术后。3 输入药物，达到治疗目的。4 用于无法进食者、慢性消耗性疾病及大手术后需禁食者。 【评估】1环境评估：1）光线是否充足；2）用物摆放是否合适；3）输液架位置、高度是否合适；2 病员评估：1） 评估病情、脱水类型，有关需要。2） 了解病人的心理状况，对输液有关知识的知晓程度，做好心理护理和宣教工作，使病人主动配合输液的进行。3） 穿刺静脉的选择：根据病情、输液量、病人年龄选择；评估静脉血管的充盈度、位置、长度等；一般采用四肢浅静脉，急救输液多采用距心脏较近的静脉，周围循环衰竭时，可采用颈外、锁骨下等大静脉；对长期需要输液的病人应做好评估。4） 选择合适的静脉与穿刺工具（如：PICC）以利于对静脉血管的保护。3 对药液的评估：1） 药物的作用，副作用。2） 药物的质量，有效期。3） 有无配伍禁忌等。【准备】 1 病人准备：协助病人了解静脉输液的目的及配合方法，嘱病人排小便。2 环境准备：室内光线明暗适宜，环境准备便于操作。3用物准备：治疗车、三瓶架、液体、输液器、棉签、敷贴、压脉带、治疗巾、弯盘、洗手液、输液计划单、弯盘、液体标签、锐器盒、处置盘、医用垃圾桶；备用的输液器、敷贴、压脉带、夹板、启瓶器等。【操作程序】 1 评估环境及病人病情。 2 洗手，戴口罩，着装整洁，用物摆放规范。3 再次核对并检查用物。4 携用物至床旁，核对病人，解释输液目的，取得病员的合作，准备敷贴，选择血管。5 洗手，查对病员姓名、床号、腕卡、液体及药物名称、质量，填写输液标签并贴好。6 取碘酒棉签（一用一取），分别消毒液体瓶口及病人穿刺部位皮肤。7 取酒精棉签，消毒液体瓶口，为病人扎压脉带，取酒精棉签为病人脱碘。8 检查输液器并将输液器根部插入液体瓶口内。9 再次查对病员姓名、床号及药物，挂液体于输液架上，排气尽空气，进行穿刺，见回血后将针头平行向前再进少许，松开压脉带，松开调节器，固定穿刺针，根据医嘱及病情调节输液滴速。10 为病人取舒适卧位。11 再次进行查对。12 洗手、记录。13 规范化处理用物。【取液体】1 准备治疗盘，弯盘，棉签。2 洗手、着装整洁。3 携用物至床旁，查对病人姓名、床号，做好解释沟通工作取得合作。 4 取胶布，关闭调节器开关，迅速拔出穿刺针，用棉签正确按压穿刺点至不再出血为止（可请患者或家属协助按压）。5 整理床单元，为病人行必要的健康指导。6 洗手，记录。7规范化处理用物。 【健康指导】1 向病人作自我介绍，告知患者输液的目的与作用，询问病人是否大小便并安慰病人，取得病人的配合。2 根据病人病情及所用药物，解释药物的作用与副作用，做好病人心理护理。3 告知病人输液过程中的注意事项，教会使用床头呼叫器。【注意事项】1 严格执行无菌操作和查对制度。2 碘酒、酒精消毒面积不小于5*5cm面积，扎压脉带应在穿刺点上方6cm。3 输液前应排尽空气，药液滴尽前及时更换药液或拔针，严防造成空气栓塞。4 输液过程中应加强巡视，严密观察注射部位皮肤有无肿胀，针头有无脱出，阻塞或移位，针头和输液器是否衔接紧密，输液管有无扭曲受压，输液滴数 是否适宜等。氧气吸入（中心供氧吸氧法）【目的】提高患者血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正缺氧 。 【适应症】1 肺活量减少，因呼吸系统疾病而影响肺活量者。2 心肺功能不全者。 3 各种中毒引起的呼吸困难者。 4 昏迷、脑血管意外、大出血休克、分娩长程者。【评估】 1 环境评估：是否安全，是否有易燃、易爆物品、有无明火、是否在高温环境等，室内光线是否充足，有无氧源。2 病人评估：病情、意识状态及合作程度、呼吸型态，缺氧程度，鼻腔的情况，文化水平及心理反应，以便选择适当给氧方式。【用物准备】1 用物准备：氧气装置1套( 流量表、湿化瓶)、灭菌蒸馏水一瓶、一次性吸氧管（或鼻塞、面罩）、棉签、纱布或纸巾、胶布、电筒、治疗碗内盛少量清水、治疗牌或医嘱单。2 病人准备：解释沟通用氧目的，取得患者合作，检查选择并清洁鼻腔。【操作程序】 1 评估：评估环境及病人，并告知患者用氧的目的。2 洗手、戴口罩、着装整洁。 3 核对医嘱或治疗单，根据需要准备好用物。4 携用物至床旁，核对病人姓名、床号及腕卡，解释并取得合作，协助病人取舒适卧位。5 检查选择鼻腔，用湿棉签清洁鼻腔，再用湿棉签清洁中心供氧的氧气接口。 6 倒灭菌蒸馏水至湿化瓶内2/3或1/2满，将流量表安装于墙壁氧气装置上，连接鼻导管，调节流量，将吸氧管前端放入水中检查是否通畅。7 将鼻导管连接于病人鼻腔。8 观察病人用氧反应及效果，再次核对，告知注意事项。9 洗手，记录用氧时间及流量，【停氧】1 携用物至床旁，核对病人，告知病人停氧的原因。2 取下鼻导管，关氧流表，取下湿化瓶与氧流表。3 为病人擦净口鼻部，协助病人取舒适卧位，整理床单元。4 洗手、记录、5 规范化处置用物。【健康指导】1 根据病人病情，指导患者进行有效呼吸，给患者和家人讲解氧疗的重要性。2 告知患者不要自行拔出导管或者调节流量。3 告知患者鼻部干燥不适或胸闷憋气时，应及时通知医务人员。4 告知患者有关用氧安全知识。【注意事项】1 禁止先插入鼻导管后开氧，以免造成呼吸道损伤。2 长期吸氧者应双侧鼻孔交替使用。3 持续吸氧病人每日更换鼻导管及湿化液。4 用氧期间应做好防火、防油、防震、防热工作。5 氧气筒内氧气切勿用尽，应保留5kg/cm2压强，防止外界空气进入引起爆炸。6 若需在患者吸氧过程中调节流量，应先将鼻导管取下，调节好流量后再与患者连接，停止吸氧时先取下鼻导管，再关流量表。7 巡视病人，观察评估病人吸氧效果。酒 精 擦 浴 【目的】多用于高热病人物理降温。【评估】1、患者年龄、病情、体温、意识及有无酒精过敏史；2、患者皮肤状况；3、患者的运动能力、合作程度及心理反应；【准备】1、用物准备：治疗盘内放治疗碗（内盛25%35%的乙醇200300ml,温度3234左右）、小毛巾2块、大毛巾、冰袋及套、热水袋及套、清洁衣裤、便器及屏风；2、环境准备：环境光线是否充足，室内温度是否适宜，有无围帘/屏风；3、病人准备：病人无进食或进行其他治疗性操作，擦浴部位皮肤无破损、肢体无损伤。【操作流程】一、携用物至床旁1、治疗车推用物至床旁，核对床卡，测体温并与病人沟通解释，介绍操作目的及方法；2.关门窗、屏风遮挡；3.松床尾被子；4.嘱或协助病人排便；5.置冰袋于患者头部、热水袋（水温6070）于足底。二、擦浴 1.协助病人脱去近侧衣袖，解松腰带，露出一侧上肢，下垫大毛巾，将沾有乙醇的小毛巾拧至半干呈手套式缠在手上，以离心方向拍试进行，两块毛巾交替使用。拍试顺序：自颈部侧面沿上臂外侧拍拭至手背；再自胸内侧经腋窝沿上臂内侧至手心；肘部、腋窝及颈部多做停留，拍试毕，用大毛巾试干，同法拍试对侧，每侧各拍拭3min。2.嘱病人侧卧，露出背部，下垫大毛巾。用同样手法自颈下至全背、臀部拍拭。再用大毛巾拭干，更换上衣3.协助病人脱去近侧裤子，露出一侧下肢，下垫大毛巾，遮挡暴露部位。拍试顺序：自髂骨沿大腿外侧拍试至足背。自腹股沟沿大腿内侧拍试至足踝。自臀下经大腿后侧，再经蝈窝至足跟；腹股沟、腘窝处多停留。拍试毕，用大毛巾擦干皮肤，盖好被盖。同法拍拭对侧，每侧下肢各拍拭3min，更换裤子，取下热水袋三、擦浴后1、撤去屏风，整理床单位及用物2、嘱病人喝一杯热饮料3、洗手，记录4、拭浴后30min测量体温并记录，如体温降至39以下，即取下头部冰袋。【注意事项】（1） 拭浴过程中，应随时观察病人情况，如出现寒战、面色苍白、脉搏及呼吸异常时，应立即停止，并及时与医生取得联系。（2） 拭浴时应使乙醇温度接近体温，避免冷刺激使大脑皮质更加兴奋，进一步促使横纹肌收缩，致使体温继续上升。（3） 拭浴时，应以拍拭方式进行，拭腋窝、腹股沟、腘窝等血管丰富处，应适当延长时间，以利于增加散热。（4） 禁拭后颈、胸前区、腹部和足底等处，以免引起不良反应。（5） 拭浴后30min测体温并记录，如体温降至39以下，即可取下头部冰袋。【评价】（1） 方法正确，病人体温有所下降，感觉舒适、安全，未发生不良反应。（2） 进行有效的护患沟通，满足病人身心需要，得到病人的理解与配合。生命体征监测【目的】1. 判断体温、脉搏、呼吸有无异常。2. 动态监测体温、脉搏、呼吸、血压变化，提供病情的相关信息。3. 协助诊断，为治疗、护理、康复提供依据。【评估】1. 病人的病情、意识状态、治疗情况及基础生命体征情况；2. 病人的心理反应及合作程度；3. 测量部位的皮肤粘膜情况、肢体活动度。4. 有无影响体温、脉搏、呼吸测量准确性的因素。【准备】1. 用物用物：治疗车上放有已消毒的体温计、弯盘、纱布/卫生纸、有秒针的手表、记录单/三测本，测肛温时用的润滑油、棉签、听诊器、血压计。并对血压计、听诊器进行性能检查。2. 环境准备：室内整洁、安静、光线充足、明亮，无噪音、无干扰，减少人员走动。3. 病人准备：病人卧床休息，嘱病人安静休息1530min，无进食及进行其他操作。【操作程序】 1. 护士洗手、戴口罩，检查体温表是否完好。2. 备齐用物至床旁，向患者解释操作目的，取得合作。3. 协助患者采取舒适体位。4. 根据病情、年龄及配合程度选择测量方法。5. 擦干腋下汗液。6. 将体温表置于患者腋窝中并紧贴皮肤，避免脱落。嘱/协助患者屈肘过肩。7. 护士以中指、无名指、食指指端压在桡动脉上测量脉搏，力度适中，以能感觉到脉搏搏动为宜。8. 测30秒钟，再乘以二，便为每分钟脉搏数。9. 如有脉搏短绌者应有两名护士同时测心率和脉搏，时间为1分钟。10. 测完脉搏后，护士保持把脉姿势测量呼吸。11. 观察患者胸廓呼吸动度，一起一伏为一次呼吸，测30秒钟乘以二便是每分钟呼吸次数。12. 检查血压计水银是否回零。13. 协助患者取坐位或卧位，保持血压计零点，肱动脉与心脏同一水平。14. 打开血压计开关，驱尽袖带内空气，平整地缠于患者上臂中部，肘窝上23厘米处，松紧以能放入一指为宜。 15. 戴上听诊器，将其膜面置于肱动脉搏动处，并固定。16. 保持视线与血压计刻度平行。17. 向袖带内打气至肱动脉搏动音消失再升高2030mmHg，然后缓慢放气。18. 当听到第一搏动音时，汞柱所指的刻度为收缩压，当搏动音消失或突然变弱，汞柱所指的刻度为舒张压。19. 测量完毕，解开袖带，将血压计向水银槽方向倾斜45C，使水银完全会槽，关闭水银槽开关。20. 取出患者腋下的体温计。21. 用卫生纸（纱布）擦拭体温计水银端。22. 读取数据。23. 将体温计放