中医住院医师规范化培训-临床技能培训模块

中医中医住院医师住院医师规范化培训规范化培训 临床临床技能培训模块技能培训模块 目录目录 1、单人单人徒手徒手心肺复苏心肺复苏术术1 2、留置留置胃管术胃管术4 3、导尿术（男）导尿术（男）6 4、胸腔穿刺胸腔穿刺8 5、腹腔穿刺腹腔穿刺11 6、骨伤科骨伤科技能技能操作操作14 7、针灸推拿操作针灸推拿操作2020 8 8、体格检查体格检查2727 中医住院医师规范化培训临床技能操作要求 1 / 42 单人徒手心肺复苏术单人徒手心肺复苏术 本教程依据 AHA2010 心肺复苏指南和2014 心肺复苏标准操作流程制订 一、操作准备：准备清洁纱布 2 块或人工呼吸隔离膜 1 张。 二、操作流程： （一）快速判断： 1、现场环境安全 （1）迅速环顾四周 （2）口述：环境安全，适宜进行抢救。 2、判断生命体征 （1）意识： A用双手拍打患者双肩 B在患者头部两侧大声呼叫：喂！先生/女士！你怎么了？能听见吗？ （A 与 B 动作同时进行） C口述：患者无反应 （2）呼吸： A用靠近患者头部的耳朵贴近患者口鼻，感知有无呼吸 B同时眼睛观察患者胸部有无起伏 5 秒（数：1001、1002 到 1005） C口述：没有呼吸。 3.呼救： “来人啊！快打 120！ ” （院前）或者“叫医生！快推抢救车、拿除颤仪！ ”（院内） 4.触颈动脉搏动： A用惯用手中指和食指从气管正中环状软骨处划向近侧颈动脉搏动点（气管两侧 2-3cm 胸锁乳突肌前缘凹陷处） B触脉搏持续不超过 10 秒，一般 7 秒（数 1001、1002、到 1007） C口述：颈动脉无搏动 （二）准备体位：施救者位于患者右侧肩部，患者仰卧位，确认背部为坚实平整表面，双臂放于两侧，松解衣扣、腰带，暴露胸腹部。 （三）基础生命支持 C-A-B 1、胸外按压： 中医住院医师规范化培训临床技能操作要求 2 / 42 （1）定位：两乳头连线中点。 （2）双手掌根重叠，手指交叉不贴胸壁，两肘伸直，手臂与胸骨垂直，借助身体的重量垂直向下按压。 （3）按压幅度：使胸骨下陷至少 5cm，每次按压后使胸廓完全回弹，放松时手掌不能离开胸壁。 （4）频率>100 次/min，按压时间:放松时间=1:1。 （5）胸外按压与通气比：按压 30 次，通气 2 次，每按压 30 次约 15-18 秒。 （每个按压周期的最后 3 次数：28、29、30） （6）胸外按压的中断时间不超过 10 秒。 （7）结束通气，再次胸外按压时，要注意准确定位。 2、开放气道： （1）口述：检查患者口腔，取下义齿，指清除口鼻腔分泌物。 （2）纱布 12 层或人工呼吸隔离膜覆盖于患者口部。 （3）仰头举颏法：施救者左手置于患者前额，用力向后下方施力，使头后仰，右手手指放在靠近颏部的下颌骨下方，将颏部抬起，拉直颈部。 3、人工呼吸： （1） 施救者左手捏闭患者鼻孔， 正常呼吸， 双唇紧贴患者口部吹气使胸部抬起，时间大于 1 秒。 （2）放开口鼻，使胸廓自行回复将气体排出。 （3）按同样方法再次吹气 1 次。 （四）高质量胸外按压+人工呼吸连续操作 5 个循环（约 2min） ，以按压开始，通气结束。 （五）评价复苏是否有效 1、按前述方法判断自主呼吸是否恢复（口述：恢复自主呼吸） 。 2、按前述方法触摸颈动脉搏动（口述：颈动脉搏动恢复） 。 3、观察面色和唇甲颜色（口述：面色逐步恢复，唇甲色转红） 。 4、口述：血压收缩压>60mmHg；听诊闻及心音，心跳恢复窦性；瞳孔回缩，光反恢复。 5、口述：复苏成功，进一步生命支持，包括：开放静脉通道，心电监护，持续中医住院医师规范化培训临床技能操作要求 3 / 42 吸氧等。 （六）安置病人：加枕穿衣服舒适体位盖被整理用物 三、注意事项： 1、人文关怀：包括隐私保护、动作轻柔、协助整理衣物、注意保暖等内容。 2、操作时间：15 分钟以内。 中医住院医师规范化培训临床技能操作要求 4 / 42 留置胃管术留置胃管术 一、操作准备： （一）需要物品：治疗盘内备有胃管、一次性负压引流器、血管钳、石蜡油、纱布、注射器、治疗碗、胶布、棉签、别针、冷开水、听诊器、治疗巾。 （二）自身准备：着装规范整洁，戴口罩帽子。 （三）病人准备（口述） ： 1、核对病人信息，明确穿刺目的，监测血压、心率，排除操作禁忌，并向患者解释操作目的及注意事项，如尽量避免咳嗽，消除紧张感。 2、嘱病人平卧位或半卧位。清洁鼻腔。 二、操作流程： （一）操作前： 1、用湿棉签清洁所选择的鼻腔。 2、检查胃管，测量插入胃管的长度并做好标记。 3、用石蜡油润滑胃管。 （二）操作： 1、 将胃管缠于左手， 可用血管钳夹闭胃管末端， 右手执胃管尖端， 嘱病人放松，轻轻将胃管尖端插入病人鼻腔。当胃管插入 10-15cm 时，嘱病人做吞咽动作，快速插入通过咽部，边咽边插。 2、送入胃管 45-55cm 至胃内（发际至剑突的长度） 。 3、松开血管钳，用注射器抽吸胃液，检查胃管是否在胃内，或用听诊器听气过水声。 4、若有持续咳呛，或将胃管末端放入盛有冷开水治疗碗中看有无气泡，排除置入气管。 5、用胶布固定胃管于鼻尖及耳垂部，并用别针固定。 6、根据医嘱给予胃肠内营养或者胃肠减压。 （三）操作后： 1、留置胃管后嘱病人静卧，监测血压、心率，告诉病人有不适立即通知工作人员。 2、记录所用负压、引流液的性状、胃管插入的刻度及置管日期。 中医住院医师规范化培训临床技能操作要求 5 / 42 3、整理物品（口述） ，污物的处理（口述） 。 三、注意事项： 1、人文关怀：包括语言安抚、隐私保护、动作轻柔、协助整理衣物、注意保暖等内容。 2、操作时间：15 分钟。 四、需要掌握的知识： 1、昏迷的病人留置胃管时的注意事项有哪些？ 昏迷的病人因为吞咽和咳嗽反射消失，所以插管前应先取去枕平卧位，插管时将病人头后仰，避免误入气管。插至 15cm 时，将病人的头部托起，使下颌靠近胸骨柄，增大咽喉部通道的弧度，便于胃管顺利插入。 2、插管过程中可能出现哪些症状，如何处理？ 插管过程中，如患者出现恶心，呕吐症状时，应暂停插管，嘱病人深呼吸；若出现咳嗽，呼吸困难，发绀等现象，表明插入气管，应立即拔出。休息后，重新置管。 中医住院医师规范化培训临床技能操作要求 6 / 42 导尿导尿术术（男）男） 一、操作准备： （一）需要物品：无菌导尿包（内含无菌洞巾，合适型号导尿管 1 根） 、无菌手套、 无菌石蜡油、纱布、注射器、无痛碘棉球、无菌持物钳 1 把、中单、橡胶单、集尿袋、消毒弯盘、生理盐水 20ml，必要时无菌试管、便盆。 （二）自身准备：着装规范整洁，戴口罩帽子。 （三）病人准备： 1、核对病人信息，检测血压、心率，排除操作禁忌，明确导尿的目的并向患者解释，消除紧张感。 2、 患者取屈膝仰卧位， 脱去对侧裤腿， 盖在近侧腿部上方， 对侧腿用盖被遮盖，两腿略外展，暴露外阴。 二、操作流程： （一）消毒铺巾（操作） ： 1、将中单或橡胶单置于病人臀下，弯盘置于病人外阴旁。 2、戴手套，右手夹取碘伏棉球依次消毒阴阜、阴茎、阴囊，左手用无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推，暴露尿道口；碘伏棉球自尿道口向外后旋转擦拭尿道口、龟头及冠状沟 3 次，每只棉球限用一次。 3、戴无菌手套。 4、铺无菌洞巾，使洞巾和无菌导尿包布内层形成一无菌区（由助手协助完成） 。 5、将尿道外口露出，用无菌纱布裹住阴茎并提起，使之与腹壁成 60 度角，将包皮向后推，暴露尿道口，依次消毒尿道口、龟头及冠状沟，每只棉球限用一次。 （二）导尿操作 1、检查导尿管通畅性及气囊密闭性。 2、润滑导尿管。 3、右手将涂有无菌液状石蜡的导尿管缓缓插入尿道，导尿管外端用无菌持物钳夹闭， 将其开口置于消毒弯盘中。 插入尿道约 1520cm， 相当于导尿管的 1/2 长度，松开无菌持物钳，见尿液流出后，再插入 2cm 左右于导尿管末端 35cm 处夹闭，勿过深或过浅，尤忌反复大幅度抽动尿管。如需细菌培养或尿液检查，可留取中段尿于无菌试管中送检。 中医住院医师规范化培训临床技能操作要求 7 / 42 4、拔出时应将导尿管夹闭，再徐徐拔出。如需留置导尿，则先以胶布固定导尿管，以防脱出。 5、用注射器经气囊管注入水 1020ml，轻轻回拉，有阻力即可。 6、连接引流管和集尿袋，固定。 7、整理物品（口述） ，污物的处理（口述） 。 三、注意事项： 1、人文关怀：包括语言安抚、隐私保护、动作轻柔、协助整理衣物、注意保暖等内容。 2、操作时间：15 分钟。 四、需要掌握的知识： 1、拔出导尿管应注意什么？ 应先放囊，抽出气囊中生理盐水后拔管。 2、 对膀胱高度膨胀且又极度虚弱的病人， 第一次导尿量不可超过多少？为什么？ 不得超过 1000ml， 以防大量放尿， 导致腹腔内压突然降低， 大量血液滞留于腹腔血管内，造成血压下降，产生虚脱，亦可因膀胱突然减压，导致膀胱粘膜急剧充血，引起尿血。 3、导尿术的禁忌证有哪些？ 禁忌证：急性尿道炎，急性前列腺炎、急性副睾炎、月经期。 中医住院医师规范化培训临床技能操作要求 8 / 42 胸腔胸腔穿刺穿刺 一、操作准备： （一）需要物品：无菌胸腔穿刺包，消毒手套，量筒，容器，2利多卡因，消毒液，消毒液棉球、胶布、无菌试管、培养瓶等。 （二）自身准备： 1、着装规范整洁，戴口罩帽子。 2、了解病史，结合胸部 X 线或 CT 片，体格检查相关实验室检查。 （三）病人准备（口述） ： 1、核对病人信息，明确穿刺目的并向患者解释，消除紧张感，嘱病人术中不要咳嗽。 2、病人取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于手臂上。卧床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。 （注意如果选择其他穿刺点采取坐位暴露穿刺部位） 二、操作流程： （一）消毒铺巾（操作） ： 1、定位：根据胸部叩诊选择实音最明显部位，积液多时常选择肩胛下角线或腋后线 7-8 肋间,或者腋中线 67 肋间或腋前线第 5 肋间为穿刺点。 包裹性积液可根据 X 线或超声波定位进行穿刺。气胸抽气减压选择：患侧锁骨中线 23 肋间或腋前线 45 肋间。选定后用蘸龙胆紫棉签做标记。 2、常规消毒术区皮肤（由中心向外围）3 次；直径 15cm，逐步缩小。 3、戴无菌手套。 4、打开穿刺包，覆盖并固定无菌洞巾（由助手协助完成） 。 （二）麻醉穿刺（边操作边口述） ： 1、检查器械，注意针芯是否配套，穿刺针是否通畅，胶管是否漏气及破损。 2、核对局麻药物名称，用 2利多卡因局部麻醉。 （由助手协助完成） 3、 选下一肋骨的上缘为穿刺点， 用 2利多卡因局部麻醉， 先注射皮下出现皮肤橘皮样皮丘改变，然后自皮下至胸膜层垂直进行逐次麻醉。注药前注意回抽，观察无气体、血液方可推注麻醉药。估计皮肤至胸膜腔的距离。 4、用血管钳夹住穿刺针后面的胶管，使之不漏气。 中医住院医师规范化培训临床技能操作要求 9 / 42 5、左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针，预留事先估计长度，沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺人，当有突破感时停止。 6、接上注射器后，再松开止血钳，进行抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入。 7、注射器抽满后用血管钳夹闭胶管，取下注射器。 8、将抽出液注入