升压药物汇总.doc

临床常用升压药物大盘点临床中除了降压药需要人人要会用之外，对于一些大出血、急性心肌梗死、严重的外伤、感染、过敏及休克等疾病的患者，还需要会用升压药。否则可能出现多器官血流灌注不足的情况，而引起严重的后果。相对于多种降压药物的选择，目前临床上可用于升压的药物数量有限。本文将为大家介绍几种常用的升压药物。升压药物的作用机制根据血管生理，正常血压的维持除了需要一定的血容量外，还需要心脏正常排血，及外周血管保持一定的阻力。前者需要激活分布在心肌上的 肾上腺素受体，而后者需要依赖分布在外周血管的 受体。因此目前常用升压药物的作用机制为激活上述肾上腺素能受体，以促进心脏排血及维持外周血管阻力。临床常用升压药物1. 去甲肾上腺素作用机制：主要激活外周的 受体，使外周动脉收缩，对 受体的激活作用较弱。适应证：主要用于各种原因引起的休克，以维持血压，但需要注意的是出血性休克禁用。用药方法：（1）泵入：去甲肾上腺素注射液 8 mg+36 ml NS（常用）或 16 mg+32 ml NS（必须用于中心静脉）。泵入速度：1 ml/h，相当于 50 kg 体重，0.067 g/kg/min，维持剂量 2-4 g/min，最大剂量 25 g/min。（2）静脉滴注剂量为 4-10 ug/min，临用前需要稀释（具体方法为 1-2 mg 去甲肾上腺素 + 5% 葡萄糖 100 ml）。（3）静脉注射：对危重病人 1-2 mg 加入 10-20 ml 5% 葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射，根据血压调整速度。注意事项：用药后可能出现头痛、心悸等不良反应，高血压、房室传导阻滞、无尿的患者禁用。使用外周静脉输注时，需要观察有无渗漏，以防发生皮肤坏死。2. 多巴胺机制：主要激活 受体，对 受体作用较弱。适应证：可适用于多种原因引起的休克。用药方法：（1）常用剂量为一次 20 mg 稀释后缓慢注射；起始速度为每分钟 20 ug/kg，加入 5% 的葡萄糖 250 ml 缓慢静点。（2）泵入：多巴胺的用量个人的体重（公斤）× 3，加溶媒至 50ml，然后以多少 ml/h 的速度泵入就是多少 ug/kg/min。如泵入速度 2-20 ml/h，相当于 2-20 g/kg/min。需注意的是 2 ug/kg/min 则是扩张肾血管利尿作用。注意事项：过量可出现呼吸加速及心律失常，停药后消失；嗜铬细胞瘤、室速者禁用。多巴胺心脏不良事件发生率高于去甲肾上腺素，使用过程中需要注意有无心动过速等心律失常反应发生。3. 多巴酚丁胺机制：选择性 1 受体激动剂，加强增肌收缩，增加心排血量。适应证：主要用于低排血量型和心率缓慢的休克患者；其改善左心功能的作用优于多巴胺。用药方法：静脉滴注：250 mg 加入 5% 的葡萄糖 250-500 ml 缓慢静点，起始速度为每分钟 2.5-10 ug/kg。注意事项：梗阻性肥厚型心肌病患者禁用。4. 肾上腺素机制：对 和 受体均有激活作用，增加心肌收缩力并收缩外周血管；对血压的作用取决于用药剂量，常规剂量下主要增加收缩压，对舒张压作用不明显；大剂量时收缩压、舒张压均增高。适应证：适用于过敏性休克、心脏骤停、支气管哮喘急性发的患者。用药方法：肌注的剂量一般为 0.3-0.5 mg（1：1000）。注意事项：过量可导致室颤，心源性哮喘患者禁用。5. 间羟胺（阿拉明）机制：主要激活 受体，作用比去甲肾上腺素弱，但更为持久，可增加心肌收缩力；肌注 5 分钟，静脉注射 1-2 分钟即可起效。适应证：各种休克及手术引起的低血压。用药方法：肌肉注射，10-20 mg/ 次；静脉滴注 15-100 mg 加入 5% 葡萄糖或生理盐水 250-500 ml 缓慢静点，并根据血压调整速度。注意事项：由于积累效应须观察血压 10 分钟后决定是否重复给药；连续用药可能引起耐药。6. 甲氧明机制：主要为 受体激动剂，但作用较去甲肾上腺素弱，但效果持久，且对心脏无兴奋作用。适应证：主要用于外科手术中维持血压，尤其常用于脊髓麻醉所致的低血压。用药方法：（1）常用剂量：肌肉注射 10-20 mg/ 次，静脉注射 5-10 mg/ 次，静脉滴注 20-60 mg 缓慢滴注。（2）极量：肌肉注射 20 mg/ 次，一日最多 60 mg，静脉注射一次 10 mg。注意事项：大剂量时可引起心动过速；甲亢及器质性心脏病患者禁用。7. 血管紧张素胺机制：血管紧张素胺为人工合成的八肽，作用与血管紧张素相似，直接兴奋小血管平滑肌而使小动脉收缩，可迅速升高血压。其作用比去甲肾上腺素强，但维持的时间较短。适应证：各种休克或麻醉后的低血压。用药方法：1-1.25 mg 溶于 5% 的葡萄糖或生理盐水 500 ml，按 3-10 ug/min 速度静点，并根据血压调整滴速。注意事项：主要不良反应为头痛、头晕、心动过缓等；停药时需要缓慢停药。用药总结1. 所有的升压药物都应以足够的循环血量为前提，故用药前需要评估血容量，必要时需扩容。2. 应根据低血压的类型，合理选择升压药。如低排量型的低血压可选择多巴酚丁胺。术中麻醉等引起的低血压可选择甲氧明或间羟胺。3. 所有的升压药物均为血管活性物质，需要注意致命的心血管不良反应，如室性心律失常等。编辑： 费杨虹虹 感染性休克治疗总结首先，感染性休克顾名思义是由于严重的感染导致的，但是当体内广泛非损伤性组织破坏和体内毒性产物吸收时也易发生感染性休克。除了要积极控制感染，治疗原发病以外，感染性休克还有哪些抢救措施呢？与其他休克类型相比又有什么不同点呢？小编这就为你总结感染性休克治疗方法大全。复苏标准严重感染的患者一旦确定组织灌注不足即应开始复苏。在进行复苏的最初 6 h 内早期复苏目标为：1. 中心静脉压（CVP）8-12 mm cmH2O；2. 平均动脉压（MAP） 65 mm Hg；3. 尿量 0.5 mL·kg-1·h-1，4. 中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度（ScvO2）或混合静脉血氧饱和度（ScvO2）分别为 70% 或 65% ，并将此目标作为治疗方案的一部分。需要注意的是高水平血压（MAP = 80-85 mmHg）并没有改善感染性休克患者预后。容量复苏治疗目标血压仅需维持微循环有效灌注即可。补充血容量感染性休克时由于缺氧及毒素的影响，致使病人血管床容量加大及毛细血管通透性增高，均有不同程度的血容量不足。所以，补充血容量是治疗抢救休克最基本而重要的手段之一。晶体液在感染性休克的治疗中有着不可撼动的地位。它可提高功能性细胞外液量，保证一定容量的循环量。2012 年国际指南中更是指出早期复苏应首选晶体液。不推荐使用胶体溶液 - 羟乙基淀粉。当患者需要大量晶体液进行液体复苏时，可应用白蛋白维持有效的胶体渗透压。要做到尽可能快地在短时间内输注大量液体。对于疑有低容量状态的严重感染患者，应行快速补液试验，即在 30 min 内输入 500-1000 ml 晶体液，同时根据患者反应性和耐受性来决定是否再次给予快速补液试验。初始液体冲击疗法应达到以最小 30 mL/kg 的剂量输注晶体液。血容量已补足的依据1. 组织灌注良好，神志清楚，口唇红润，肢端瘟暖，紫绀消失；2. 收缩压11.97 kpa（90 mmHg），脉压3.99 kpa（30 mmHg）；3. 脉率100 次 /min；4. 尿量30 ml/h；5. 血红蛋白回降，血液浓缩现象消失。纠正酸中毒感染性休克常伴有酸中毒，合并高热时更严重。纠正酸中毒可以增强心肌收缩力，改善微循环。但在纠酸的同时必须改善微循环的灌注，否则代谢产物不能被运走，无法改善酸中毒。对于灌注不足诱导乳酸血症且 pH 7.15 的患者，反对应用碳酸氢钠来改善血流动力学或减少血管升压药使用。用法：4-5% 碳酸氢钠，轻度休克 400 ml/d，重症休克 600-900 ml/d，需动脉血气分析来加以调整用量。血管活性药物感染性休克容量复苏治疗另外一个重要环节是血管活性药物的应用。休克后期微循环血管处于扩张状态并可能伴有心肌抑制、心功能不全，适时使用血管活性药物可以增加外周血管阻力，改善心脏收缩功能，维持有效微循环灌注压，有利于恢复微循环稳态。2012 年指南推荐给予足够液体复苏治疗仍然存在组织低灌注的患者使用血管收缩药物使血压达到 65 mmHg 以上。1. 去甲肾上腺素去甲肾上腺素为首选药物。其主要作用于外周血管，而对心脏的作用轻微，能够有效改善组织灌注而引起心率增快和心律失常风险较低。用法：开始 1-2 ug/min 静注，常用剂量 0.05-0.3 ug/kg/min2. 肾上腺素、血管加压素肾上腺素作为二线血管收缩药物，可以作为联合用药使用，也可以作为去甲肾上腺素的替代药物。它在一定程度上可以对抗 NO 造成的 cAMP 急剧减少，在心肌，可以增强收缩力，同时在血管，可以提高外周血管张力，提高灌注压。用法：一次静注为 2-10 g，然后持续输注 1-16 g/min3. 血管加压素小剂量血管加压素（0.03 U/min）可以用于去甲肾上腺素升压效果不明显患者维持 MAP，也可以联合去甲肾上腺素应用，从而降低去甲肾上腺素的使用剂量。4. 多巴胺由于多巴胺对心脏的作用效果明显，易导致心率增快和心律失常，增加心脏负荷。指南不推荐使用。仅对于一些心动过速风险极低或者存在心动过缓的特殊患者可以作为去甲肾上腺素的替代用药。5. 苯肾上腺素苯肾上腺素由于其强烈的外周血管收缩作用，引起器官缺血风险高，不建议常规应用于感染性休克患者的治疗，建议仅适用于：（1）去甲肾上腺素相关严重心律失常患者；（2） 高心输出量而持续低血压患者；（3） 联合血管收缩药 / 强心药或者低剂量血管加压素仍然不能维持目标血压（65 mmHg）患者的急救治疗。6.  多巴酚丁胺若感染性休克患者出现：1. 心脏充盈压升高、心输出量降低，心肌功能不全；2. 尽管给予充分的液体复苏，血压和 CVP 已到达复苏指标，但仍然存在持续组织低灌注指征（ScvO2 70% 或 SvO2 65%），可以使用多巴酚丁胺，最大剂量不超过 20 ug/kgmin。输血治疗根据指南推荐在以下两种情况下可以输注红细胞：1. 充分的早期液体复苏 6 h 后，患者 MAP 65 mmHg，CVP 8 mmHg，但 Scv02 持续低于 70%，可选择输注红细胞使 Hct 达到 30%；2. 经早期液体复苏组织灌注恢复并且不存在缺血性心脏病、严重缺氧或急性出血的患者，血红蛋白低于 70 g/L，可考虑输注红细胞使血红蛋白维持在 70-90 g/L。另外，对于感染性休克的患者，一般不推荐使用新鲜冰冻血浆和抗凝血酶。以下情况指南推荐预防性使用血小板治疗：1. 没有明显活动性出血的患者血小板计数 10xl09/L；2. 有潜在活动性出血高风险的患者血小板计数 20xl09/L；3. 存在活动性出血、需要外科手术或者侵袭性操作的患者血小板计数 50xl09/L。预防深静脉血栓严重脓毒症患者可以每日使用药物预防静脉血栓栓塞（VTE）。建议每日皮下注射低分子量肝素（LMWH）预防应激性溃疡1. 对于有出血危险因素的严重脓毒症和（或）感染性休克患者，应用 H2 阻滞剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡。2. 就应激性溃疡的预防而言，建议应用质子泵抑制剂，而非 H2 受体拮抗剂（H2RA）。编辑： 张秦溪