蒙医中医医师资格认定

蒙医中医医师资格认定 申请审核表 姓 名： 申请级别： 申请类别： 单位名称： 填表时间： 年 月 日 国家中医药管理局监制 填 表 说 明 1本表供1989年12月31前经旗县级以上卫生行政部门批准取得有效行医资格，但未取得医学专业技术职务任职资格的师承或确有专长蒙医中医从业人员申请资格认定使用。表14由申请人填写，表56由有关部门填写。 2一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4申请级别请选填执业医师或执业助理医师。 5申请类别请选填蒙医或中医。 6基本情况中的学历和学位填写与申请类别相应的最高学历。 7相片一律用近期二寸免冠正面半身照。 8学历简历从小学写起。 表1 基 本 情 况姓 名性 别民 族出生年月籍 贯出生地点参加工作 时 间现从事主要职业照 片学 历学 位身份证号码单位名称通讯地址邮政编码联系电话传 真所属类别 （师承/确有专长）任职时间、聘任单位取得有效行医资格 时间、审批机关何时何地受何种处分本人档案存放单位、地址及邮政编码 表2 学 习 简 历 起止年月 学校及系、专业 肄/毕/结业学历学位 证明人 表3 工 作 经 历 起止年月 单位 从事何专业技术工作 证明人 表4 本人专业技术工作述评 本人签字： 年 月 日 表5 旗县级卫生、蒙中医药行政部门初审意见 级别： 类别： 负责人： 印章 年 月 日 盟市级卫生、蒙中医药行政部门审核意见 级别： 类别： 负责人： 印章 年 月 日 表6 自治区卫生、蒙中医药行政部门审核意见及认定级别： 类别： 自治区蒙中医药管理局负责人： 自治区卫生厅负责人： 公章 公章年 月 日 年 月 日 备注：