睑外翻、结膜囊狭窄
手 术 知 情 同 意 书门诊号 住院号 姓名 年龄 性别 床号 术前诊断 拟施手术名称 有关手术中及手术后可能发生的一些并发症、意外情况及生命危险,特向家属和单位阐明如下:1. 麻醉意外及心脑血管意外:积极抢救,必要时转科治疗; 2. 术中出血:少量出血可止血后继续手术;如出血较多,必要时终止手术;3. 感染的可能:积极用药,预防感染; 4. 矫正不足或过矫(仍有少量外翻): 需行二次手术; 5. 术后瘢痕形成; 6. 由于审美观不同,术前设计的方案本人认可后方可实施。 7. 难以预料的意外和并发症。8结膜囊仍狭窄,义眼片戴入困难,需再次手术可能虽有以上风险,但我仍同意手术治疗。患者及家属意见: 患者及家属签字:主管医师签字: 第 1 页