眼部医学整形手术知情同意书
2眼部医学整形手术知情同意书门诊号 住院号 姓名 年龄 性别 床号 电话 术前诊断 拟施手术名称 双重睑(双眼皮)和眼袋矫治术是一种通过手术达到美容目的的方法,由于审美观点的不同,术前设计的方案患者要亲自确定,以免术后发生争执。凡是手术都存在一定的风险和难以预料的并发症。术中术后可能发生下列情况:1. 麻醉意外,有时局部麻醉造成局部皮下出血青紫;2. 术中术后出血感染可能;3. 术后眼睑肿胀可能;4. 术后用药可能出现药物过敏;5. 目前医学科学尚不能解释或解决的意外;6. 术后效果不理想。以上各项风险告知患者或家属代表,患者或家属代表对以上情况表示完全理解,愿意承担各项风险,同意手术,并在本同意书上签字为证。患者或家属代表意见:签字: 与患者关系:谈话医师签名:年 月 日第 1 页