进口器械使用告知书(Rayner)
关于使用进口手术器械植入物及药物费用负担告知书姓名: 性别: 年龄: 岁就诊/入院时间: 门急诊号/住院号: 床号: 诊断: 拟定手术: 拟使用之进口器械、植入物及药物名称: 该为进口产品,按规定购置进口产品的费用不属于医保报销范围,须由患方自行负担。 特此告知!医师签名:患者或家属签名: 年 月 日 同意自行负担费用的承诺书患者 因伤(病)经你院医师详细检查和诊断,认为需要施行 使用进口 人工晶体 。患者和家属完全了解,选择该器械、植入物及药物是出于自愿,病家负担购置费用,要求你院医师施行手术或治疗。此致 患者或家属签名: 年 月 日第 1 页(共一页)