眼科眼底血管造影检查知情同意书
眼底血管造影知情同意书门诊号 _ 住院号 _姓名 _ 年龄 _ 性别 _ 床号 _ 诊断 _ 地址 _ 联系电话 _病史 _印象诊断 _过敏史 _造影类别: FFA ICGE要求造影时拍摄的主要部位 _眼底检查情况 _眼底血管造影是眼科一种安全、可靠的常规检查,但对于个别患者也可能在造影中出现以下的以外:1、 部分患者可有一过性恶心、眩晕、偶有呕吐反应,但能很快消失。2、 极少数意者可出现过敏反应,表现为麻疹,瘙痒、血管神经性水肿,哮喘等,严重者出现过敏性休克,危及生命。3、 有时可出现极其罕见的反应如:抽搐、休克,心脏病发作及因局部注射而引起的静脉肿胀性刺激等。4、 其他意想不到的反应。患者及家属签字: 患者及家属姓名: 医师签字:年 月 日第 页