办理《出生医学证明》 授权委托书模板

办理出生医学证明 授权委托书委托人姓名(新生儿母亲)： 性别： 出生年月：有效身份证件类别：有效身份证件号码：联系电话：受托人姓名： 性别： 出生年月：有效身份证件类别：有效身份证件号码：联系电话：与委托人关系：委托人因不能亲自来 医院办理 出生医学证明 领取事宜，特委托受托人 代理本人领取婴儿姓名为 的 出生医学证明。凡由受托人在上述委托权利内， 代理委托人行为所造成的法律结果， 委托人 均予以承认。委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取出生医学证明之 日止。委托人签名： 受托人签名： 年 月 日 年 月 日办理出生医学证明 授权委托书委托人姓名（新生儿母亲）：（母亲姓名）有效身份证件类别：身份证 有效身份证件号码：（身份证号）联系电话：（母亲电话）受委托人姓名：（新生儿父亲姓名或新生儿其它亲属姓名） 性别：男/女有效身份证件类别：身份证 有效身份证件号码：（身份证号）联系电话：（新生儿父亲或新生儿其它亲属电话）委托人于 年 月 日（新生儿出生日期）在某某市人民医院（新生儿出生地点）分娩，特授权委托（新生儿父亲姓名或新生儿其它亲属姓名）（受委托人姓名）办理 （新生儿姓名）的出生医学证明。凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。委托期限从 年 月 日（新生儿出生日期）起至 年 月 日止。（办理当日）委托人签字：（母亲姓名） 受委托人签字：（新生儿父亲姓名或新生儿其它亲属姓名） 年 月 日（新生儿出生日期） 年 月 日（新生儿出生日期）