bph临床诊疗指南

BPH临床诊治指南BPH基本知识篇对BPH的定义，流行病学，病因研究， 症状与合并症，病理特点，诊断手段以及治 疗方法进行概括性的阐述。BPE 前列腺增大BOO 膀胱出口梗阻LUTS 下尿路症状BPHBPH的定义组织学BPH-尸检结果雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质腺上皮细胞的相互 作用、生长因子、炎症反应等。年龄的增长有功能的睾丸上皮和间质细胞：细胞增殖和凋亡的平衡性破坏BPH的发生、发展 前列腺的组织构成分泌细胞 低增殖性 基底细胞 高增殖性 神经内分泌细胞 少见的细胞类型腺上皮有三种细胞成分间质主要有三类细胞成分平滑肌细胞 纤维芽细胞、成纤维细胞 血管内皮细胞LUTS/BPH的病理生理改变前列腺增生导致后尿道延长、 受压变形、狭窄 前列腺增生引起的膀胱 和上尿路改变LUTS的表现形式储尿期症状（包括OAB症状）排尿期症状排尿后症状BPH的临床进展性研究证实: BPH是一种临床进展性疾病1）下尿路症状加重所致生活质量下降、最大尿流率进行性下降、发生急性尿潴留、反复血尿、尿路感染以及肾功能损害等被认为是BPH临床进展的主要表现形式。2）BPH患者接受外科治疗是疾病进展的最终表现形式。 17%BPH是缓慢进展的以下尿路症状为主的疾病 (MTOPS study)临床进展的比例78%临床进展的分类症状加重3.BPH的临床进展性 与BPH进展相关的高危因素分析：年龄血清PSA前列腺体积最大尿流率残余尿量症状评分 影响BPH进展的其他因素：高血压，高血脂等BPH的初始评估症状评估 体检 相关检查以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患 者，首先应该考虑BPH的可能。 表1 BPH诊治指南中初始评价手段的推荐意见各种手段 推荐程度病史询问 推荐 症状评分 推荐 包括DRE的体检 推荐 血清PSA 推荐 尿液分析 推荐 尿流率 推荐 超声检查（包括残余尿测定） 推荐各种手段 推荐程度血肌酐 可选择尿动力检查 可选择 膀胱尿道镜 可选择 排尿日记 可选择 排泄性尿路造影 可选择尿路逆行造影 可选择CT 不推荐 MRI（经直肠） 不推荐BPH患者轻、中、重分度的原则与方法：国际前列腺症状评分(I-PSS) 0-35分 轻度症状 0-7分 中度症状 8-19分 重度症状 20-35分 BPH患者受下尿路症状困扰的程度：生活质量评分（QOL） 0-6分BPH的诊断在最近一个月内， 您是否有以下症状？无在 五 次中症状 评分少 于 一 次少 于 半 数大 约 半 数多 于 半 数几 乎 每 次1. 是否经常有尿不尽感? 排尿后症状0123452. 两次排尿间隔是否经常小于两小时? 储尿期症状0123453. 是否曾经有间断性排尿? 排尿期症状0123454. 是否有排尿不能等待现象? 储尿期症状0123455. 是否有尿线变细现象? 排尿期症状0123456. 是否需要用力及使劲才能开始排尿? 排尿期症状0123457. 从入睡到早起一般需要起来排尿几次? 储尿期症状没 有 01次 12 次 23次 34次 45次 5症状总评分=BPH的治疗 治疗目的短期目标 缓解下尿路症状长期目标 延缓疾病的临床进展，预防合并症的发生。疗效与副作用的平衡 各种治疗手段的简介和适应证 长短期疗效的分析BPH治疗方式的选择等待观察药物治疗外科治疗治疗方式的选择应充分了解患者的意愿 BPH的药物治疗受体阻滞剂5还原酶抑制剂植物制剂中药治疗手段 推荐程度等待观察 推荐轻度患者，或中重度但不影响生活质量的患者 药物治疗 受体阻滞剂坦索罗辛 推荐多沙唑嗪 推荐阿夫唑嗪 推荐特拉唑嗪 推荐萘哌地尔 可选择 5还原酶抑制剂 临床起效3-6个月，前列腺体积较大者疗效更好 非那雄胺 推荐 联合治疗 具有临床进展高危性的患者更加适合受体阻滞剂+5还原酶抑制剂 推荐 植物制剂 普适泰等 推荐 中药 前瞻性表2 BPH诊治指南中药物治疗手段的推荐意见06试行版与09修订版不同之处06年 5还原酶抑制剂 非那雄胺 推荐 依立雄胺 推荐09年 5还原酶抑制剂 非那雄胺 推荐受体阻滞剂的作用机理-受体阻滞剂是通过阻滞分布在前 列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素 能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出 口梗阻的作用。 1）与安慰剂相比，各种1-受体阻滞剂显著改善患者的症状：症状评分平均改善30-40%最大尿流率提高16-25% 2）各种-受体阻滞剂的临床疗效相近，副作用有一定的不同。3）连续使用1个月无明显症状改善则不应继续使用4）常见副作用包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精等，体位性低血压更容易发生在老年及高血压患者中。 受体阻滞剂的疗效5还原酶抑制剂的作用机理5-还原酶抑制剂通过抑制睾酮向双氢睾酮的转变，达 到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。5-reductase5-reductaseTestosteroneConversion of Testosterone to DihydrotestosteroneTestosteroneFinasterideEnzyme InhibitionDHTDHT1）非那雄胺适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状的BPH患者。2）非那雄胺缩小前列腺体积达20%-30%，改善症状评分约15%，提高尿流率约1.3-1.6ml/s，降低急性尿潴留和手术干预的风险50%左右，同时降低BPH患者血尿的发生率和前列腺癌的发生率。 5还原酶抑制剂的疗效非那雄胺的临床疗效-1 多项大规模随机临床试验的结果证实了非 那雄胺的效果： 缩小前列腺体积20-30% 改善患者的症状评分约15% 提高尿流率1.3-1.6ml/s 降低AUR及手术的风险50%左右 长期疗效得到证实，连续用药6年疗效持 续稳定 使用非那雄胺6个月后获得最大疗效保列治长期疗效和安全性研究-PLESSJohan D. McConnell, M.D. , et al. (USA) 1998.2.26Johan D. McConnell, M.D. , et al. PLESS. The New England J. of Medicine.1998. 338:557-563“保列治长期疗效和安全性研究”(PLESS)研究设计 双盲、随机、安慰剂对照、在美国 进行的多中心(95年)研究 受试者为3040例有中度至重度症状和前列腺增大的患者 用非那雄胺 5 mg 或安慰剂治疗， 共4年 研究现在延长到6年PLESS-非那雄胺对AUR的影响0 1 2 3 4151050安慰剂非那雄胺危险性下降 57%(p30克术前使用非那雄胺5毫克 以减少TURP手术期出血30克者严重出血发生率：非那雄胺组 8.3%对照组36% 提示前列腺体积>30克者发生出血的危险性较 高，非那雄胺减少出血的发生率术前使用非那雄胺5毫克 RICHARD HARKAWAY, MD, ET AL结论 前列腺体积大于30克患者(尤其是移行带 较大者)在TURP术前用非那雄胺5毫克，可 有效减少围手术期出血副作用植物制剂的作用机理植物制剂的作用机制复杂，难以判断具体成分生物活性和疗效的相关性BPH/膀胱过度活动症（OAB）的治疗1）BPH伴OAB症状的明确 2）受体阻滞剂+抗胆碱能制剂 3）在选择性患者，可以显著改善OAB症状和生活质量，不增加急性尿潴留的发生风险。必要时参照OAB临床诊治指南 1 难治性尿潴留 2 反复泌尿系感染 3 5还原酶抑制剂治疗无效的反复血尿 4 肾功能低下 5 膀胱结石BPH诊治指南中外科治疗适应证中、重度BPH患者，下尿路症状已明显影响患者的生 活质量者可选择手术治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒 绝接受药物治疗的患者。BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或 脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者， 应当考虑外科治疗。治疗手段 推荐程度外科治疗 具备手术治疗的适应症 TURP 推荐 (体积 80ml; 合并症 )TUVP 推荐 (凝血功能较差;体积较小) PKVP 推荐 (冲洗液为生理盐水) 激光治疗 主要用于前列腺体积较小的高危患者的手术治疗经尿道钬激光剜除术 推荐 (术后留置导尿时间短) 经尿道激光汽化术 推荐 (远期疗效有待研究)经尿道激光凝固术 推荐 （操作简单, 出血风险低） 其他治疗 主要用于不接受外科手术治疗，同时不接受长期药物治疗的患者高能TUMT 推荐 (部分缓解症状)TUNA 推荐（不作为一线治疗）前列腺支架 推荐（只适用于高危患者）表3 BPH诊治指南中外科治疗手段的推荐意见1.急性尿潴留1）及时引流尿液。首选导尿，失败者行耻骨上膀胱造瘘。2）一般留置导尿管3-7日，同时服用受体阻滞剂可提高拔管成功率。BPH患者尿潴留的处理2.慢性尿潴留1）BPH长期膀胱出口梗阻、慢性尿潴留可导致输尿管扩张、肾积水及肾功能损害。2）应先