我国胃癌外科治疗演变的概况

KKME-专业医学搜索引擎 http:/www.kkme.net/我国胃癌外科治疗演变的概况我国胃癌外科治疗演变的概况作者：潘忠清 姜涛 夏有恒 作者单位：山东省青州市人民医院 普通外科【摘要】我国的胃癌手术在切除范围、淋巴结的清除和联合脏器切除等方面几经演变，特别对早期胃癌的外科治疗日趋规范合理，术后 5 年生存率不断提高。腹腔镜或内镜下切除和微转移灶的检测也越来越受到重视。【关键词】 胃肿瘤,外科治疗随着科学技术的进步，外科、病理科医师对胃癌的临床、病理、病因以及生物学行为的研究不断深入，胃癌外科治疗从胃的切除范围、淋巴结的清除、联合脏器切除、消化道重建和手术方式的选择几经演变，到目前为止已更加合理化，术后 5 年生存率从不足 20%上升到 50%65%1。1 进展期胃癌外科治疗的演变20 世纪 50 年代以前，胃癌的外科治疗仅在大城市医院施行，均采取切除原发病灶的胃次全切除术式，与治疗溃疡病的术式基本相同，其结果并不令人满意。患者往往死于术后肿瘤复发及腹膜或远处脏器(主要是肝脏和肺)转移。当时认为这是胃癌外科治疗较为理想的术式，之后有学者设想以治疗乳腺癌 Halsted 术式或直肠癌 Milles 手术的方式来治疗胃癌2。1948 年顾恺时、吴善芳3在国内率先开展了全胃切除治疗胃癌，虽然术后 5 年生存率并无明显提KKME-专业医学搜索引擎 http:/www.kkme.net/高，且术后并发症多、创伤大，却开创了我国全胃切除治疗胃癌的先例。傅培彬等4则相继开展了胃癌扩大手术并进行胃周区域转移淋巴结清除，以提高术后 5 年生存率。1962 年日本癌研会编写了外科 o 病理胃癌处理规约 ，肯定了胃癌整块切除并彻底清除胃周转移淋巴结的术式可明显提高术后 5 年生存率，将 D2(清除第 5 号站淋巴结)定为胃癌治疗手术的金标准，并得到世界各国学者的认可。我国各地也相继引进这一技术开展胃癌的外科治疗。1978 年全国首届胃癌学术会议在北京召开，并成立了胃癌外科治疗专业委员会，开拓了我国胃癌外科治疗的新局面。先后在全国各地开展了以 D2 为标准的胃癌根治手术，使胃癌术后 5 年生存率由 11%上升到 23%。同时对胃癌的生物学行为进行研究，初步总结了大体病理组织学类型(局限型、溃疡型、溃疡浸润型及弥漫浸润型)，将胃癌的生长方式分为团块状、巢状和弥漫浸润性生长;将淋巴结转移分为 3 站 16 组;按浆膜受侵面积大小、浸润深度以及浆膜形态学的改变，分为正常浆膜、反应性浆膜、结节型(突出结节、扁平结节)浆膜、腱状型浆膜、多彩弥漫型浆膜、苔状型浆膜 6 种形态。浸润深度、淋巴结转移、浆膜受侵面积大小是影响胃癌预后的重要因素。在胃癌术式选择及胃周区域淋巴结清除范围等方面，国内学者基本取得了共识，制定了胃癌根治手术的原则，即整块切除原发病灶，两切线断端必须经病理组织学检查无癌细胞残留，行胃远端或近端次全切除或全胃切除;清除胃周转移之淋巴结，清除的站数KKME-专业医学搜索引擎 http:/www.kkme.net/必须大于淋巴结转移的系数，并行大网膜前叶及胰腺被膜切除，术后行综合治疗(腹腔温热化学治疗、静脉化学治疗、放射治疗、生物免疫治疗及中医治疗)。遵循这一原则，使我国进展期胃癌根治术后5 年生存率明显提高。1.1 胃切除范围 胃癌外科治疗中，胃切除的多寡，是否行扩大根治术(R3、R4)或联合脏器切除，到 20 世纪 90 年代初才初步统一。但总的演变规律是切除范围由小到大、再扩大，联合脏器切除由单一脏器到多个脏器切除，更有甚者行左上腹脏器切除(10 个脏器被切除)或 Appleby 手术。但实践证明扩大及多个脏器联合切除，手术风险大，并发症多，并不能明显提高术后 5 年生存率。因此缩减脏器切除数目，尽可能保留正常脏器功能(如保留胰体尾、脾、肾上腺)成为当务之急。故 90 年代以后，手术切除范围由扩大而再缩小，但术后 5 年生存率并未降低。目前，除皮革胃或上下两个分区胃内多原发癌、残胃癌、残胃复发癌需行全胃切除外，余者均不是全胃切除的适应证。胃癌浆膜面已被癌组织浸润面积>20 cm2、腹腔游离癌细胞阳性及伴腹膜广泛转移者行胃扩大切除无临床意义。关于胃底贲门癌 80 年代中期全国各地纷纷施行全胃切除合并胰体尾和脾切除。因行近端胃次全切除术后易发生顽固性反流性食管炎，故而摒弃了近端胃切除而改行全胃切除，但术后并发症多，如糖尿病、胆囊炎、腹腔感染、吻合口瘘、无胃综合征、贫血等，5 年生存率并无显著提高。之后有学者提出将一段带血管蒂的空肠KKME-专业医学搜索引擎 http:/www.kkme.net/移植于残胃与食管之间，可以防止反流性食管炎的发生。我院开展此类手术 80 余例，收到良好效果，重新恢复了近端胃次全切除的手术方式。由于胃小弯和胰腺相毗邻，术中常可见癌组织侵犯胰腺，但多属于癌性粘连，胰腺实质内并无癌细胞转移(将胰腺受侵最明显处取下行病理组织学检查，95%为阴性)，故施行保留胰体尾的脾切除(脾门有肿大淋巴结可疑转移者)被接受，林超鸿5则开展了保留胰体尾和脾的胃上部癌根治切除，在良好的麻醉下将脾脏游离托出，单独清除脾门肿大淋巴结。保留脾动脉的手术到 20 世纪 90 年代末被人们所接受。只有胃癌侵及胰腺实质且有脾门淋巴结转移者(第10、11 组)，方可施行胰体尾及脾切除。对于胃中上部癌有学者采取保留胰腺的脾及脾动脉切除的 D2 根治术6。近 20 年来，贲门部肿瘤逐步由胸外科转为普外科收治，其手术入路也随之发生演变，经胸还是经腹尚有争议。本研究认为，应先行开腹探查确定下段食管是否受侵及侵犯长度，若食管受侵3 cm，则可经腹完成手术。因双侧迷走神经切断后，分离膈肌食管裂孔，食管可下移 46 cm，能够切除食管足够长度(>3 cm);肿瘤侵及食管>3 cm，应经胸腹联合切口行肿瘤根治性切除2，7。1.2 进展期胃癌淋巴结清除范围的演变 胃周区域淋巴结转移与否，是影响胃癌预后的重要因素之一。进展期胃癌约 80%以上有不同程度的淋巴结转移。20 世纪 60 年代初期国内开展胃周淋巴结清除4，并将 D2 术式定为胃癌手术的金标准。关于第 16 组淋KKME-专业医学搜索引擎 http:/www.kkme.net/巴结清除存在争议8-9，在 80 年代清除第 3 站淋巴结称为 D3 术式，第 16 组淋巴结为腹腔动脉旁淋巴结，全国各地纷纷开展清除第 16组淋巴结的 D4 术式，本院在 80 年代共行清除第 16 组淋巴结 40 例，病理组织学证实仅有 1 例转移，故放弃该类术式。对第 16 组淋巴结是否需行常规清除，最终认为，术中探查若发现第 16 组有淋巴结转移或 3 枚以下的微转移灶，应常规清除，否则应弃之，但前提是清除的淋巴结数量不应20 cm2，呈腱状型或多彩弥漫型改变，腹腔游离癌细胞阳性者，必须做灭活处理10。国际抗癌联盟根据胃癌的 TNM 分期，对胃癌淋巴结转移分站也几经修改。1987 年将距离原发灶3 cm 定为第 1 站，>3 cm为第 2 站;在 90 年代中期又对清除淋巴结总数作出规定，淋巴结清除总数必须在 1530 枚以上，对转移淋巴结的个数分为 14 枚、58 枚和 810 枚以上 3 个阶段，用来预测患者的预后11。2 早期胃癌外科治疗的演变早期胃癌的大体分型及诊断标准，目前仍沿用日本癌研会及 WHO 制订的标准。国内对早期胃癌外科治疗的临床研究起步较晚，1958 年湖南湘雅医院尸检发现国内第 1 例早期胃癌，1972 年中国医科大学报告首例临床诊断的早期胃癌，1986 年全国第三次胃癌学术会议上李义清报告了 100 例早期胃癌病理分析12。80 年代以KKME-专业医学搜索引擎 http:/www.kkme.net/后则有大宗早期胃癌的临床及病理报告13。2.1 早期胃癌的分型 根据大体类型及胃镜下观察的形态学特征，临床将早期胃癌分为 3 种类型：I 型，又称隆起型，从肿瘤突出黏膜的高度又分为 2 个亚型，即a 型(突出黏膜0.05)。2001 年日本胃癌学会制定的胃癌治疗指南中，正式提出早期胃癌缩小手术名称2，由标准的 D2 术式向缩小手术过渡。不具备技术及设备条件的基层医院，对型和c 型或c+型，应行 D2 术式，对表浅广泛型且侵占两个分区的多原发癌，可行全胃切除15-17。黏膜内癌、微小癌(包括一点癌)、黏膜下小胃癌无淋巴结转移者是缩小手术的适应证。可行经腹或腹腔镜局部切除、内镜下黏膜切除术(术前必须正确估计肿瘤浸润深度)、内镜下黏膜剥脱术14，18-22。对早期胃癌肿瘤直径在 1.52.0 cm 的黏膜下癌，小胃癌(无区域淋巴结转移或第 1 组)可行 D1+手术，同时应清除第 7 组淋巴结，因胃下部黏膜下癌直径>2 cm，易出现第 7 组淋巴结转移，可开腹或腹腔镜下行胃大部切除或节段性胃切除术。早期胃癌的外科治疗，由开腹到腹腔镜或内镜下切除的演变日趋完善。3 胃癌根治术标准的判断与微转移灶检测的临床意义胃癌根治术分绝对根治术(A 级)和相对根治术(B 级)。其标KKME-专业医学搜索引擎 http:/www.kkme.net/准与实际手术有一定差距23。胃切除范围及淋巴结清除的范围按根治术的要求进行操作，而术后经病理组织学检查证实仍有癌细胞或微转移灶残留，实则为形式上的根治、内容上的姑息治疗。故对切除标本必须行病理组织学或病理分子生物学、免疫组织化学检查。清除淋巴结不应少于 15 枚，两切线断端无癌细胞残留，无微转移灶及腹腔游离癌细胞存在，方可达到 A 级根治术标准，否则为 B 级或姑息切除。微转移灶是肉眼不能发现、病理组织学检查也难以检出的微小癌灶。微转移灶多存在于原发灶周围的脂肪组织癌巢中或血中有癌细胞存留，用免疫组织化学及 RT-PCR 技术可获得阳性结果。认识到这一点对术后综合治疗及患者预后有十分重要意义。【参考文献】1 王舒宝.胃癌手术切除和淋巴结清扫范围的东西方差异J.中国现代手术学杂志，2002，6(2)：83-84.2 陈峻青.近半世纪胃癌外科治疗变革与现状J.中国实用外科杂志，2007(7)：501-503.3 顾恺时,吴善芳.全胃切除治疗胃癌J.中华外科杂志，1953，6(1)：437-445.4 傅培彬,林言箴,张圣道,等.以淋巴结继发癌考虑扩大胃癌根治手术范围J.中华外科杂志，1965，13(7)：617-620.5 林超鸿.保留胰腺、清除脾动脉干淋巴结的胃癌切除术J.中华普通外科杂志，2000，15(2)：69-71.KKME-专业医学搜索引擎 http:/www.kkme.net/6 戴冬秋.胃上、中部癌保留胰腺的脾及脾动脉切除 D2 根治术J.中国实用外科杂志，2005，25(7)：396-398.7 李茂竹,马善符,马琴,等.胃底贲门癌手术经路的选择J.中华普通外科杂志，2000，15(2)：80-81.8 詹文华,韩方海,何裕隆,等.进展期胃癌腹主动脉旁淋巴结转移规律及其清扫对临床结局的影响J.中华胃肠外科杂志，2006，9(1)：17-22.9 陈峻青.正确掌握当今胃癌淋巴结清扫术的站、号问题J.中国实用外科杂志，2005，25(7)：385.10 夏有恒,潘忠清,杨卫军,等.胃癌腹腔游离癌细胞的检出及灭活研究J.腹部外科，2001，14(5)：272-273.11 王振宁，徐惠绵，王舒宝，等.胃癌新 TNM 分期与其生物学行为及预后的关系J.中华外科杂志，2000，38(7)：493-495.12 李义清.早期胃癌(小胃癌、微小癌)100 例病理分析J.全国第三届胃癌学术会议资料汇编，北京，1986：1.13 全国胃癌协作组(张佩范,张荫昌整理).1477 例早期胃癌病理分析J.中华消化杂志，1990，10