经皮穿刺肺大疱内固定减容术治疗巨大肺大疱
KKME-专业医学搜索引擎 http:/www.kkme.net/经皮穿刺肺大疱内固定减容术治疗巨大肺大疱经皮穿刺肺大疱内固定减容术治疗巨大肺大疱厉为良，杨玉波，李永华，吕丽辉，李斌琦（解放军第 113 医院呼吸内科，浙江宁波 315040）摘要 目的 探索巨大肺大疱安全有效的治疗策略。 方法 采取前瞻性自身对照的方法，对 22 例（个）巨大肺大疱实施在 CT 定位下行经皮肺大疱穿刺注入医用生物胶内固定、置入导管引流持续负压吸引肺大疱减容的治疗方法。结果 22 例肺大疱中最小者约 10cm×7cm×5cm（前后径×内外径×上下径，下同） ，最大者约 15cm×8cm×30cm（累及一侧整半个胸腔） 。19 例在术后 7 天内肺大疱闭合，1 例在术后 15 天闭合，2 例在术后 10 天和 14 天缩小并稳定，所有病例均获呼吸困难减轻或消失，肺功能改善。随访442 个月，失访 2 例，余无 1 例复发和加重。结论 CT 引导经皮肺大疱内固定减容术只需局麻，创伤小、费用低、并发症少、疗效确切，是巨大肺大疱的安全有效的治疗方法。关键词 巨大肺大疱；经皮肺穿刺术；肺减容术Lung volume reduction surgery by intra-bullous adhesion pexy by percutaneous lung centesis, an alternative in the management of giant bullousLi Weiliang，Yang Yubo，Li Yonghua，Lv Lihui and Li BinqiDepartment of Respiratory diseases, the 113th Hospital of PLA, Ningbo, Zhejiang, 315040.KKME-专业医学搜索引擎 http:/www.kkme.net/Abstract 0bjective To explore safe and effective strategy in the management of giant bullous. Methods Lung volume reduction surgery by intra-bullous adhesion pexy with biomedical fibrin sealant and closed drainage by percutaneous lung centesis were carried out in 22 cases of giant bullae with a prospective random self-controlled study. Results In 22 cases of giant bullae with a minimal cavity of 10cm×7cm×5cm to a maxmal cavity of 15cm×8cm×30cm，19 cases were cured with disappearred cavities in 7 days after the procedure, 1 case in 15 days, and 2 cases with reduced cavities in 10 days and 14 days respectively. Dyspnoea was alleviated or disappeared, and pulmonary function was improved significantly. No recurrence or aggravation were found in 20 cases followed up for 4-42 months and 2 cases lost. Conclusion Safe and effective strategy for giant bullous is Lung volume reduction surgery by intra-bullous adhesion pexy guided by computed tomography in local anaesthesia with mild wound, less complications and cheap fee-for-serviceKey words Giant Bullous；percutaneous lung centesis；Lung volume reduction surgery; biomedical fibrin sealant巨大肺大疱需要外科手术切除1, 2。但心肺功能差等有手术禁忌证者或不愿接受外科手术治疗者则无法获得有效治疗。对此，本研究自 2004 年 12 月以来，采用微创的 CT 定位经皮肺大疱穿刺注入医用生物胶内固定、置入导管持续负压引流的肺大疱减容KKME-专业医学搜索引擎 http:/www.kkme.net/的策略治疗巨大肺大疱，取得了良好的疗效。1 资料与方法1.1 一般资料本组入选病例均为胸部 CT 发现巨大肺大疱且伴有呼吸困难者。男 19 例，女 3 例；年龄 4169 岁，平均 54.2 岁。按 MRC 分级法3 给呼吸困难分级。分级方法：级，除剧烈运动外，一般不感到呼吸困难；级，平地急行时气短或上坡时气短；级，因气短平地行走时慢于同龄人或以自己的步速平地行走时必须停下来喘气；级，平地行走 100 米或数分钟即有气短；级,因气短而不能离开房间。不能离开房间。其中 MRC级为轻度；MRC级为中度；MRC级为重度。根据此分级法，本组中呼吸困难级 0 例，级 4 例，级 5 例，级 2 例，级11 例。符合重度呼吸困难者达 18 例。本组中有 13 例的动脉血气分析符合呼吸衰竭的标准。22 例肺大疱中多为多发者，单侧单发者 2 例，单侧多发者 3 例，双侧单发者 1 例，双侧多发者 16 例。对于多发者选定最大者为目标肺大疱，目标巨大肺大疱位于左侧 5 例，右侧 17 例。最小者 10cm×7cm×5cm（前后径×内外径×上下径，下同） ，最大者15cm×8cm×30cm（累及一侧整半个胸腔） 。主要基础疾病有：慢性阻塞性肺病 12 例，间质性肺病 3例，支气管哮喘 2 例，支气管扩张症 2 例，无明显基础疾病但有自发性气胸史者 2 例，无明显基础疾病 1 例。在此基础上还合并有其KKME-专业医学搜索引擎 http:/www.kkme.net/它疾病者：肺原性心脏病 6 例，支气管肺癌 1 例，泌尿系结石伴双肾积水 1 例，食道癌 1 例。1.2 治疗方法肺大疱减容术：根据 CT 定位及患者情况，确定患者的体位及目标巨大肺大疱的穿刺位置。常规消毒、铺无菌巾，1%利多卡因注射液局麻至壁层胸膜，用深静脉穿刺针刺入目标肺大疱内，通过该穿刺针迅速注入医用生物胶（杭州普济医药技术开发有限公司）5ml，改变注射方向使生物胶尽量在肺大疱内均布，然后迅速导入开有侧孔的深静脉导管，外接吸引器进行持续负压吸引（压力：1418cmH2O，1cmH2O=0.133kPa） ，直至 X 线检查显示目标肺大疱闭合消失或缩小后稳定，夹管观察 24 小时无变化后拔除引流管。遇有肺压缩 30%以上或有呼吸困难明显加重的继发性气胸，则同时行胸导管胸腔闭式引流术，必要时予持续负压吸引，以利气胸吸收。如果胸膜粘连明显而使气胸不能吸收、目标肺大疱不能闭合，则行胸腔镜术，用高频电刀烙断粘连带，酌情加滑石粉行加强内固定及胸膜固定术。1.3 观察指标所有病例治疗前及经治疗肺大疱闭合或缩小稳定后 1 周内均查动脉血氧分压（PaO2）和动脉血二氧化碳分压（PaCO2）等血气分析、胸部 CT 等必要之辅检，进行呼吸困难分级并分别将分级级量化为呼吸困难指数 15，进行 6 分钟步行距离（6-min walking distance, 6MWD）测定（无法行走者 2 例，6MWD 记为 0） 。KKME-专业医学搜索引擎 http:/www.kkme.net/病情许可时行一秒钟用力呼气容积（FEV1） 、残气量（RV）和肺总量（TLC）等肺功能检测（有 8 例术前因病情重而无法完成此项检查） 。1.4 统计学处理采用自身术前术后对照的方法测定样本观察值。正态分布的计量资料用均数±标准差 （x ± s）表示，显著性检验采用配对 t 检验 （采用 SPSS 11.5 统计软件） ，P<0.05 时有统计学意义。2 结 果22 例肺大疱中 19 例在术后 1 周内（17 天）肺大疱闭合（见图 1、2） ，1 例在术后 15 天闭合，2 例在术后 10 天和 14 天缩小并稳定。22 例中有 2 例经历两次手术。其中 1 例因目标肺大疱减容后出现新的肺大疱（可能是被压迫的潜在肺大疱）出现而行第二次手术；另 1 例因并发气胸且引流管脱出至胸膜腔内致肺大疱未能闭合而再次手术；22 例中另有 2 例因并发气胸且有胸膜粘连带牵拉致肺大疱未能完全闭合而行胸腔镜手术，术中用高频电刀烙断粘连带，肺大疱及胸膜腔内注入滑石粉悬液以加强内固定和行胸膜固定术。所有病例均获呼吸困难减轻或消失，肺功能改善（见表13） 。其中无法行走者 2 例，6MWD 分别分别从 0 米增加到 72 米和 528 米。合并呼吸衰竭的 13 例中有 8 例得以纠正。手术并发症：气胸 14 例，其中仅 2 例气胸较多需要另行KKME-专业医学搜索引擎 http:/www.kkme.net/胸腔闭式引流术，余均自行吸收。皮下气肿 3 例，均自行吸收。胸腔积液 12 例，多为少量，除 1 例较多而行胸腔闭式引流术外均自行吸收，其中 6 例遗有轻度胸膜增厚。随访：所有病例门诊随访，随访 442 个月，均行胸部CT 检查，除失访 2 例外，余无 1 例复发和加重。表 1 14 例肺大疱减容术前后肺功能变化（x ± s）表 2 22 例肺大疱减容术前后动脉血气分析、6MWD 和呼吸困难指数的变化（x ± s）表 3 巨大肺大疱 COPD 患者和非 COPD 患者肺大疱减容术前后动脉血二氧化碳分压的变化（x ± s）图 1 男，62 岁。双侧肺大疱，右侧为目标肺大疱。基础及合并疾病为慢阻肺、泌尿系结石伴双肾积水(图见后)图 2 图 1 病例，术后 4 天，右侧肺大疱已完全闭合，左侧肺大疱由于来自右肺压力的减小而有所增大(图见后)3 讨 论肺大疱是肺泡内压升高，肺泡壁破裂，并互相融合所形成的巨大的囊泡状改变4。其原因可能是细小支气管或侧支通气管因感染或非感染性炎症引起不完全阻塞，并形成单向活瓣样机制。临床可分为 3 型5：I 型肺大疱周围伴有正常肺实质，大疱位于肺实质内，有明确的空腔和边界；II 型肺大疱伴有周围肺组织的广泛气肿；III 型肺大疱为毁损肺。KKME-专业医学搜索引擎 http:/www.kkme.net/一般认为，肺泡腔扩大到直径 1cm 以上称为肺大疱，而肺大疱占据约 1/3 以上半胸者才称为巨大肺大疱6,7。对于较小的肺大疱本身多不会严重影响肺功能病人无症状而无须处理，但巨大肺大疱尤其是张力性肺大疱则不然。对于巨大肺大疱，一般常规内科治疗无效，且有发生气胸的可能，需要外科开胸手术或胸腔镜手术切除。然而外科手术创伤大，操作复杂且并发症多、手术风险高，住院时间长，费用高，使得一些年老且合并阻塞性肺病、心脏病等严重基础疾病而心肺功能差的患者无法耐受手术治疗8-11。为此本研究所采用的策略是内科肺大疱内固定减容术，即在局麻下行 CT 定位引导肺大疱穿刺并注入固定剂实施内固定，然后在肺大疱内置入引流管行持续负压吸引使肺大疱迅速闭合以达到内科肺大疱“切除“减容的目的。虽然本组病例病情重（重度呼
