牙周病的非手术治疗 ——药物治疗

KKME-专业医学搜索引擎 http:/www.kkme.net/牙周病的非手术治疗牙周病的非手术治疗 药物治疗药物治疗分类其他中文名称牙周病的非手术治疗药物治疗正文药物治疗是对牙周病传统治疗方法的辅助治疗，分为全身药物治疗和局部药物治疗。 一、全身药物治疗 全身药物主要包括抗菌药物，非甾体类抗炎药物以及中药等，口服给药是临床上常用的方法。 (一)抗茵药物的全身应用 牙周炎的全身抗生素的应用多为口服用药，具有一定控制牙周组织急慢性炎症的效果，是机械性清除菌斑微生物的辅助疗法。 一般来说，慢性牙周炎是无需全身用药的。抗生素辅助治疗牙周炎的主要适应证为侵袭性牙周炎，有多个化脓性牙周袋，用于清除组织内残存的细菌；坏死性牙周组织病变；牙周脓肿；牙周感染扩散，并伴有发热、弥散性软组织肿胀、张口受限、吞咽困难等症状；牙周手术后常规全KKME-专业医学搜索引擎 http:/www.kkme.net/身使用抗生素，控制术后感染；牙周炎伴有全身系统性疾病者，如风湿性心脏病、糖尿病等。 目前，常用的抗菌药物主要有： 1四环素族药物此类药物为广谱抗生素，对革兰阳性和革兰阴性的细菌、螺旋体、牙龈类杆菌、伴放线放线杆菌、产黑色素杆菌等均有抑制作用。此外，四环素族药物还能抑制胶原酶和基质金属蛋白酶的活性，阻断结缔组织破坏和骨吸收。四环素族药物进入机体后，分布较广，对骨组织的亲和力尤其强，且在龈沟液中的浓度可为血药浓度的 210 倍，因此，四环素是牙周炎，尤其是侵袭性牙周炎的理想用药。牙周治疗中常用的四环素族药物有：四环素、多西环素(又名强力霉素)、二甲胺四环素(又名米诺环素)。 用药方法：口服四环素剂量为每次 250mg，每日 4 次，连续服用 2 周。米诺环素为每次 100mg，每日 2 次，连续服用 1 周。强力霉素是首日100mg，服用 2 次，以后每次 50mg，每日 2 次，共服用 1 周。又由于强力霉素的抗胶原酶活性最强，可采用小剂量、长疗程服用，每次口服 20mg，每日 2 次，可服用 3 个月。由于四环素的主要不良反应有胃肠道反应，肝、肾功能损害，能使发育中的牙齿着色等，故孕妇及 67 岁以前的儿童禁用。 2甲硝唑(又名灭滴灵)为咪唑类衍生物，是常用的治疗厌氧菌感染的药物。甲硝唑能杀灭专性厌氧菌，不易引起菌群失调，也不产生耐药菌株。但其对兼性厌氧菌、微需氧菌感染无效，此时可与其他药物如阿莫西林或螺旋霉素合用，治疗由伴放线放线杆菌感染所导致的侵袭性牙周炎和对常规治疗反应不佳的病例等有一定疗效。服用该药虽无严重的毒副作用，KKME-专业医学搜索引擎 http:/www.kkme.net/但部分患者可能出现恶心，胃肠道不适，少数有腹泻，皮疹，连续服药 10 天以上， 有可能出现周围性神经变性、暂时陛中性粒细胞减少，因此不能长期连续使用该药。 甲硝唑的用法为每次口服200mg，每日 34 次，连续服用 57 天。出现恶心，胃肠不适等不良反应时，可暂时停药。 替硝唑也是咪唑类衍生物，是甲硝唑的替代产品，具有疗效更高、半衰期更长、疗程更短的优点，但不良反应的发生率也较高。主要不良反应仍是胃肠道不适、头痛等，与甲硝唑相似。用法为口服首日顿服 2g，以后每日 2 次，每次0.5g，连续服用 3 日。 3阿莫西林(商品名为阿莫仙)是半合成的广谱青霉素，为-内酰胺类抗生素，对革兰阳性菌和部分革兰阴性菌有强力杀菌作用。与甲硝唑联合使用治疗侵袭性牙周炎，可增强疗效。本药不良反应少，偶有胃肠道反应、皮疹和过敏反应，对青霉素过敏者禁用。用法为口服剂量每次 500mg，每日 3 次，连续服用 7 天为一个疗程。 4螺旋霉素 为大环内酯类抗生素，对革兰阳性菌抑菌力强，对革兰阴性菌也有一定的抑制作用，它能有效地抑制黏放线菌、产黑色素拟杆菌群以及螺旋体等。该药毒性小，不良反应少，偶有胃肠道不适反应。用法为每次口服 200mg，每日 4 次，连续服用 57 天为一疗程。与甲硝唑或替硝唑联合使用，具有协同作用。 5红霉素、罗红霉素也是大环内酯类抗生素，其作用与螺旋霉素相似，此外两者还对衣原体和支原体有效。 抗生素用于牙周炎的临床治疗有一定的疗效，但目前药物治疗仅能暂时控制牙周组织的炎症过程，并不能根治牙周炎，所以牙周炎的KKME-专业医学搜索引擎 http:/www.kkme.net/治疗绝不能滥用或依赖抗生素，对牙周炎的治疗必须做到以基础治疗为主，抗生素治疗为辅。 (二)调节宿主防御反应的药物治疗 研究表明，宿主的防御反应在牙周炎组织破坏过程中起着重要作用。因此，近年来提出了各种调节宿主防御功能的治疗方法，通过降低宿主反应的破坏性来提高传统牙周治疗的疗效，减轻牙周组织的破坏，促进牙周组织恢复健康。 1对宿主免疫和炎症反应的调节大量实验表明细胞因子受体拮抗剂能有效地减轻组织的炎症。动物实验已经证实 IL-1 和 TNF 受体拮抗剂能抑制牙槽骨的吸收；一氧化氮抑制剂也能使骨吸收减少。其他一些抗炎的细胞因子如重组人IL-11 也用于调节宿主免疫以阻断牙周病的进展，但应用于临床尚需进一步的研究。 2小剂量强力霉素的全身应用 因四环素族药物具有抑制胶原酶和其他基质金属蛋白酶活性的作用，近年来受到广泛关注。小剂量强力霉素为含 20mg 强力霉素的片剂，可用于中、重度牙周炎的辅助治疗，每日 2 次，连用 3 个月，最长可用 9 个月。此时，小剂量强力霉素不是作为抗生素使用，而是作为胶原酶抑制剂在治疗中发挥作用。长时间使用小剂量四环素族药物以调节宿主基质金属蛋白酶的产生从而治疗牙周炎，其安全性及长期有效性尚有待进一步证实。 3非甾体抗炎药物的应用前列腺素是牙槽骨吸收的最有力的刺激因子，在牙周炎病变过程中起着重要作用，而非甾体抗炎药物通过直接抑制环氧化酶而抑制前列腺素的合成，从而达到阻止牙槽骨吸收的目的。目前报道的用于牙周炎治疗的非甾体抗炎药物有氟吡洛芬、吲哚美辛、布洛芬等。有研究显示，与KKME-专业医学搜索引擎 http:/www.kkme.net/安慰剂组比较，每天服用非甾体抗炎药，连续 3 年能显著降低牙槽骨的吸收速度，但长期使用此类药物，会引起一些严重的不良反应。将来，如果能开发选择性环氧化酶抑制剂来抑制前列腺素的合成，则能避免非甾体抗炎药的不良反应。 4预防骨质疏松的药物有研究表明牙周炎的牙槽骨吸收与骨质疏松有关，预防和控制骨质疏松可能对牙周骨质丧失起到抑制作用。已有一些预防骨质疏松的药物在牙周炎动物模型上显示出具有抑制牙槽骨吸收的作用，比如二磷酸盐能干扰破骨细胞新陈代谢和溶酶体酶的分泌，具有调节破骨细胞活性的潜能，先期的 I 临床研究显示阿仑磷酸盐能一定程度减缓与牙周炎相关的牙槽骨吸收，但它治疗牙周炎的临床疗效尚需经随机对照试验来证实。今后应对二磷酸盐作为牙周炎辅助治疗药物的可行性进行深入研究。 5中药的全身应用 中医理论指出，肾虚则齿衰，肾固则齿坚。故用于治疗牙周病的中药主要有补肾、滋阴、凉血等成分，研究较多的中药主要有：以六味地黄丸为基础的补肾固齿丸、一清胶囊等。 二、局部药物治疗 如果牙周组织的炎症比较严重，经过牙周基础治疗后，除可使用全身抗生素治疗外，还可选择进行局部药物治疗来作为牙周炎的辅助治疗，如牙周袋内放置控释或缓释药物、使用含漱液、局部药物涂布或龈下冲洗，既可避免全身用药所引起的不良反应，又可以起到良好的控制牙龈炎症的效果。 (一)含漱药物 10.12%0.2%氯己定液氯己定又称洗必泰，为双胍类化合物，是广谱抗菌制剂， 也是目前为止已知的效果最为确切的抗菌斑药物，对革兰阳性菌、革兰阴KKME-专业医学搜索引擎 http:/www.kkme.net/性菌及真菌均有较强的抗菌作用。对口腔上皮和牙面有显著亲和力，易吸附于口腔，缓慢释放，能有效地防止菌斑形成。几乎不被机体吸收，不易产生耐药菌株。这种漱口剂味苦，长期使用可使牙面及舌黏膜着色，有少数人使用后出现口干、舌痛、味觉改变及口腔黏膜剥脱等症状。 21%-3%过氧化氢液过氧化氢是一种氧化剂，有良好的抑制厌氧菌的作用。 3西吡氯铵又称西吡氯烷，是一种阳离子季铵化合物，可以与细菌细胞壁上带负电荷的基团作用而杀灭细菌。抗菌作用较氯己定要弱，但不良反应也小。 4三氯羟苯醚是非离子性抗菌剂，具有抗炎和抑制菌斑形成的双重作用。 5其他 0.05%0.01%的氟化亚锡液、2%碳酸氢钠液、1：5000 高锰酸钾液、复方硼砂液等漱口液均具有清洁、杀菌、抑菌、消炎作用。 (二)涂布药物 这类药物主要为一些含碘制剂，可凝固蛋白质，腐蚀袋壁坏死组织，具有灭菌、止痛、除脓、收敛等作用，其缺点是刺激性太强。 1碘伏是一种刺激性小、低毒、安全的消毒剂，可置于脓肿引流后的牙周袋内，有较好的消炎收敛作用。 2碘甘油和复方碘甘油含有碘化钾、碘、甘油，具有一定的抑菌、消炎收敛作用。复方碘甘油含碘化锌、碘片、甘油，收敛和消炎作用均强于碘甘油，该药刺激性小，使用安全。 3碘酚由碘片和酚溶液泡制而成，是一种腐蚀性较强的局部使用药物。具有腐蚀坏死组织、消除溢脓、减少炎性渗出等作用。在使用时应注意避免灼伤周围正常组织，且必须由医生操作，患者不能自行使用，以免灼伤正常黏膜组织。 (三)冲洗用药物 冲洗是用水或抗菌药液对KKME-专业医学搜索引擎 http:/www.kkme.net/牙龈缘及牙周袋内进行冲洗，以改善局部微环境的一种方法。该方法具有一定的机械清洁作用，可分为龈上和龈下冲洗，但此种方式使得药物作用时间较短，也不易达到较高的浓度，因此疗效较为短暂。 13% 过氧化氢液组织、脓液或血液中含有过氧化氢酶，过氧化氢一旦与之接触，立即释放出新生态氧，并产生大量气泡，具有清创、止血、灭菌、除臭等作用，并可通过改变牙周袋内的厌氧环境，抑制厌氧菌的生长。用于治疗急性坏死性溃疡性龈炎和急性牙周感染，常获得较好的疗效。洁治术及根面平整术后辅助使用3% 过氧化氢液龈下冲洗，有助于清除袋内残余的牙石碎片及坏死、肉芽组织。 20.12%0.2%氯己定液氯己定能吸附于细菌表面，改变细胞膜的结构，破坏细菌渗透平衡从而起到杀菌效果，对革兰阳性菌、革兰阴性菌及真菌都有很强的杀菌作用，但牙周袋内有脓血时会影响其作用的发挥。 3聚维酮碘聚维酮碘是碘与表面活性剂的结合物，除对各种革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌、病毒、螺旋体等均有杀灭作用，还可改善局部牙龈炎症的状况，同时具有刺激性小，着色轻等优点。 (四)缓释及控释抗茵药物 1牙周缓释抗菌药物缓释剂是指活性药物缓慢地、有控制地从制剂中释放出来，并直接作用于病变组织，使病变部位能较长时间维持药物有效浓度的特定药物剂型。 优点：保证病变区有足够的药物浓度，减少牙周致病菌；可将药物直接送到病变区；维持病变区的药物治疗浓度，无需高剂量全身用药；对患者依从性的要求较低。 适应证： 经龈下刮治后仍有较深的牙周袋，且有探诊后出KKME-专业医学搜索引擎 http:/www.kkme.net/血的患牙；顽固性或复发性牙周炎； 急性牙周脓肿引流术后； 不宜全身用药的牙周炎患者； 急性冠周炎；牙周瘘道。 常用的缓释抗菌制剂有以下几类。 (1)米诺环素：其缓释剂型有可吸收的 2%的米诺环素软膏和不可吸收的5%的米诺环素薄片，目前已有成品销售。2%米诺环素软膏商品名为派丽奥，使用时将软膏导人牙周袋的深部，软膏遇水变硬形成膜状，可在牙周袋内缓慢释放其有效成分，并可保持较长时间的有效药物浓度。有研究报道，在牙周袋内注入 2%盐酸米诺环素软膏后，可维持有效抗菌浓度约 1 周，需重复放置 4 次。同时，其对急性牙