支气管哮喘,治疗

支气管哮喘支气管哮喘, ,治疗治疗该病的治疗目的是控制症状，减少发作，提高生活质量，而不是根治。包括：有效控制哮喘症状(无症状或最轻的症状，包括夜间症状)并予以维持；防止哮喘病情的加重和恶化；尽可能使患者的肺功能维持在正常水平；保持患者正常的活动(包括运动)能力；避免平喘药物引起的不良反应；防止形成不可逆性气流受限；避免哮喘引起的死亡。世界卫生组织(WHO)和美国国立心、肺、血液研究所在哮喘防治的全球创议(GINA)中提出防治哮喘的六部分综合方案：(一)教育哮喘是慢性病，病程可长达十几年甚至几十年。其中大部分时间是病人在家自行用药。因此，让哮喘病人和家属们正确地认识哮喘、判断病情，正确地采取预防和治疗措施(包括记“哮喘日记” 、吸入疗法和袖珍式峰流速仪的应用等)，是十分重要的。近年来，各地建立的“哮喘之家” 、 “哮喘俱乐部”等组织都是教育病人、群防群治的好形式。同时，尚应加强对医护人员自身的教育。(二)肺功能测定肺通气功能指标的测定，可以客观地判断哮喘病情，指导合理的治疗。最常用的肺通气功能指标是 FEV1 和峰值呼气流速PEF。PEF 可通过袖珍式峰流速仪测得，价格低廉，便于携带，更适合在临床病人中推广应用。通过 FEV1 和 PEF 测定值及 PEF 昼夜波动率有助于对哮喘疳睛严重度分级(参见上表)。(三)环境控制外源性变应原及其他致喘原是诱发哮喘的重要因素。因此，查明并尽量避免接触环境中的致喘原极为重要。有些病人做到了这一点，不用任何药物便可不发作哮喘。(四)慢性哮喘的分级治疗1常用平喘药物(1) 肾上腺素受体激动剂：属于拟肾上腺素药物，简称 2受体激动剂。该类药物主要通过兴奋 2 受体，激活腺苷酸环化酶，增加细胞内环磷酸腺苷(cAMP)的合成，舒张支气管平滑肌，稳定肥大细胞膜。近年来发现胆碱能神经突触前膜上分布的少量 2 受体，具有调节其神经递质乙酰胆碱(Ach)释放量的作用。这类药物有极强的支气管舒张作用，平喘作用迅速(吸入后可在数分钟内起效)，副作用小，是缓解哮喘症状的首选药物。但因其对于气道炎症几乎无作用，不宜长期、单独使用。应用这类药物后，少数病人可有头痛、头晕、心悸、手指颤抖等副作用。用药一段时间后，可逐渐耐受。这类药物种类和制剂很多。根据平喘作用起效的快慢和作用维持时间的长短可分为 4 类：短效-速效 2 受体激动剂：如沙丁胺醇气雾剂和特布他林气雾剂，每次 12 喷吸入，适用于哮喘急性发作症状的控制；短效-迟效 2 受体激动剂：如沙丁胺醇片和特布他林片，每次 12 片，每日 3 次口服，适用于日间哮喘的治疗。由于新型前体药班布特罗和平喘作用维持时间较长的控释制剂的问世，这类药物的临床应用已趋减少；长效-迟效 2 受体激动剂：如沙美特罗气雾剂，适用于夜间哮喘的防治；长效-速效 2 受体激动剂：如福莫特罗干粉吸入剂，既适用于夜间哮喘的防治，也适用于哮喘急性发作症状的控制。 属于这类药物的还有氯丙那林、非诺特罗、利米特罗、克仑特罗、妥布特罗和丙卡特罗等。 (2)茶碱(黄嘌呤)类药物：具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。近年来发现，低浓度的茶碱具有抗炎和免疫调节作用。口服给药：包括氨茶碱和控(缓)释型茶碱。用于轻中度哮喘发作和维持治疗。一般剂量为每日 610mg/kg，双羟丙茶碱的疗效和不良反应均较茶碱低，多索茶碱的平喘作用比茶碱强，但不良反应较轻。控(缓)释型茶碱口服后血药浓度平稳，平喘作用可维持1224h，每天只需给药 12 次，尤适用于夜间哮喘症状的控制。茶碱与糖皮质激素和抗胆碱药物联合应用具有协同作用。但本品与 受体激动剂联合应用时，易出现心率增快和心律失常，应慎用并适当减少剂量。静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射(注射速度不宜超过 025mg/(kg·min)或静脉滴注，适用于哮喘急性发作且近 24h 内未用过茶碱类药物的患者。负荷剂量为 46mg/kg，维持剂量为 0608mg/(kg·h)。由于茶碱的代谢个体差异大，影响茶碱代谢的因素多，而茶碱的“治疗窗”窄，易于出现毒、副反应。因此，有条件的情况下应监测其血药浓度，及时调整其剂量和滴速。(3)抗胆碱药物：包括溴化异丙托品、溴化氧托品和国外新近上市的溴化泰乌托品等。这类药物通过对气道平滑肌表面 M3 受体的抑制，松弛气道平滑肌。这类药物的副作用有口干，痰液粘稠不易咳出、尿潴留和瞳孔散大等。溴化异丙托品气雾剂每次吸入20g80g，每日 34 次。其溶液雾化后吸入每次 500g，每日 34 次。青光眼、前列腺肥大病人和妊娠 3 个月内的妇女慎用。溴化泰乌托品吸入剂对 M1 和 M3 受体的选择性作用较强，因而副作用较小。其半衰期长，每天仅需给药 1 次，患者的依从性较好。 与 2 受体激动剂相比较，这类药物舒张支气管平滑肌的作用较慢、较弱，但因其疗效不因年龄增高而减低，且具有长期应用不产生耐受性等优点。尤其适合有吸烟史的老年患者。这两类药物联合使用具有互补、协同平喘作用。(4)糖皮质激素：简称激素，可以从多个环节抑制气道炎症，是对气道过敏反应炎症作用最强的抗炎剂。此外，尚有抗过敏、抗微血管渗漏和间接松弛气道平滑肌的作用。鉴于长期、大剂量全身应用激素可引起许多严重的不良反应，如高血压、糖尿病、消化道溃疡、骨质疏松等。近年来推荐使用吸入型糖皮质激素作局部治疗。这种治疗方法在气道局部应用高活性脂溶性糖皮质激素，可以获得较好疗效而且避免激素引起的全身性不良反应。目前常用的这类药物有 3 种：二丙酸倍氯米松(BDP)；布地奈德(BUD)；丙酸氟替卡松(FP)。BDP 和 BUD 又分为气雾剂和干粉剂。吸入激素疗程宜长(数月至数年或更长)，全身副作用较少，但可出现咽部不适、声音嘶哑和念珠菌感染等局部不良反应。每次吸入后漱口，可减少局部副作用。吸入激素一般需经数日后方能起效，一周后充分显效。 鉴于吸入激素与吸入长效 2 受体激动剂(LABA)分别作用于支气管哮喘发病机制的不同环节，两种药物在细胞水平和分子水平均存在着协同和互补作用，这两种药物同时吸入，可减少所需吸入激素剂量，减少激素的副作用，因此，被推荐作为中重度持续哮喘的首选治疗方案。(5)白三烯调节剂：包括半胱氨酸白三烯(CysLTs)受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂，是一类新的治疗哮喘药物。前者通过对细胞表面的白三烯受体的拮抗，抑制肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放出的CysLTs 的致喘和致炎作用，减轻变应原、运动和 SO2 诱发的支气管痉挛。本品可减少吸入激素的剂量、减轻哮喘症状，尤其适用于阿司匹林和运动诱发哮喘的治疗。属于这一类的药物包括扎鲁司特、孟鲁司特和异丁司特。(6)其他药物：色甘酸钠和奈多罗米钠是一种非激素类抗炎剂，可以抑制 IgE 介导的肥大细胞等炎症细胞中炎性介质的释放。尽管其作用不强，但副作用也很小。抗组胺药物：如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁和曲尼司特等 H1 受体拮抗剂具有抗过敏反应作用，适合于伴有变应性鼻炎的哮喘患者。这类药物的常见不良反应是嗜睡，故驾驶员和高空作业人员不宜使用。血栓烷A2(TXA2)受体拮抗剂塞曲司特也已应用于支气管哮喘的治疗。可能减少口服激素剂量的药物：包括免疫抑制剂(甲氨蝶呤、环孢素、金制剂)、某些大环内酯类抗生素和静脉应用丙种球蛋白等。2根据对气道过敏反应炎症有无抑制作用，近年来把各种平喘药物划分为 2 大类：(1)解痉平喘药物：能迅速缓解哮喘症状，适用于哮喘急性发作时的治疗，主要包括：速效吸入型 2 受体激动剂；短效口服2 受体激动剂；抗胆碱药物；甲基黄嘌呤类；全身应用的糖皮质激素等。首选速效吸入型 2 受体激动剂。(2)抗炎治喘药物：能抑制气道的过敏反应炎症，需要长期预防性应用，主要包括：吸入型糖皮质激素；吸入长效 2 受体激动剂；口服长效 2 受体激动剂；白三烯调节剂；甲基黄嘌呤类；色甘酸钠、奈多罗米钠等肥大细胞膜稳定剂；全身激素口服减量疗法等。根据病情严重程度首先考虑使用吸入激素或吸入激素加吸入 LABA。3吸入疗法与吸入装置(1)吸入疗法：平喘药物应首先采用吸入疗法。因为支气管哮喘的靶器官在气道，这种给药方法具有作用迅速、用药量小、可避开肝的首过效应、全身副作用少等优点。(2)吸入装置：吸入装置对于吸入疗法的实施是很重要的。目前临床上常用的吸入装置包括：压力型定量手控气雾剂(pMDI)；压力型定量手控气雾剂(pMDI)储雾罐；干粉吸入器；溶液雾化器等。pMDI 具有价格便宜、便于携带、计量准确等优点，但也存在着难以正确操作、吸入药量少及咽喉部不良反应多等缺点。在MDI 上加用储雾罐，有助于克服这些缺点。干粉吸入装置具有便于操作、吸入的药量多和不必用氟利昂作推进剂等优点。目前临床上应用较为广泛的是都保装置和准纳器装置。通过射流装置吸入溶液(包括 2 受体激动剂、抗胆碱药和吸入型激素等)适用于急性哮喘发作时的治疗。4分级治疗方案。哮喘患者按照某一级方案治疗后 3 个月未有哮喘发作，可考虑“降级”治疗。如果按照某一级方案治疗后哮喘症状未能控制或反而加重，在排除了环境中致喘原未能控制或患者依从性差等因素后，应及时“升级”治疗。对于任何一级患者的急性哮喘发作均应积极地给予解痉平喘治疗。变应原特异性免疫疗法(SIT)，又称减敏疗法。对于尘螨、猫毛、豚草花粉等外源性变应原，给予特异性标准化抗原蛋白稀释液，从低浓度、小剂量开始皮下注射，逐渐增加注射的剂量或浓度。达到维持浓度后，定期皮下注射维持量。疗程 6 个月至 3 年。该疗法可减轻哮喘症状、降低气道高反应性、减少对平喘药物的需要量。但应注意制剂的标准化和可能出现加重哮喘发作的危险性。 (五)哮喘急性发作的治疗1氧疗与辅助通气哮喘急性发作时，由于支气管平滑肌痉挛和平喘药物应用后引起的 V/Q 比例失调加重，可出现低氧血症。应经鼻导管吸入较高浓度的氧气，以及时纠正缺氧。如果缺氧严重，应经面罩或鼻罩给氧，使 PaO260mmHg。只有出现 CO2 潴留时才需限制吸氧浓度。2 受体激动剂轻中度哮喘发作应用手控定量气雾剂(MDI)辅以储雾罐装置，在 1 小时内每 20 分钟吸入 24 喷，多可缓解症状。中重度哮喘发作病人，应用沙丁胺醇溶液以氧气或压缩空气为动力持续雾化吸入，或者皮下或静脉注射 2 受体激动剂。肾上腺素 02505mg 前臂皮下注射，必要时 30 分钟后可重复注射一次。但对于心律失常的病人应慎用。3氨茶碱以每小时 0608mg/kg 的速率静脉滴注，可以维持有效血药浓度。如果 24 小时内病人未用过茶碱，则应首先缓慢地经静脉注射负荷量(56mg/kg)的氨茶碱，以使茶碱迅速达到有效血浓度。但应注意茶碱需要浓度的监测。4抗胆碱药溴化异丙托品气雾剂每次 4 喷，每日 4 次吸入。与2 受体激动剂气雾剂同时应用有相加作用。溴化异丙托品溶液与2 受体激动剂溶液同时雾化吸入疗效更好。5糖皮质激素中度哮喘发作可口服泼尼松，每次 10mg，每日34 次。重度哮喘发作则应经静脉给予大剂量琥珀酸氢化可的松(4001000mg/d)或甲泼尼龙(80320mg/d)。重度哮喘发作时应用激素的原则是足量，短程，经静脉给药。静注本品的速度过快或剂量过大，可能引起严重不良反应甚至心跳骤停。6重度哮喘发作的抢救重度哮喘发作，又称为哮喘持续状态，除了上述治疗措施外，尚应及时给予下列治疗：(1)补液：根椐失水及心脏情况，静脉补充液体，纠正因哮喘持续发作时张口呼吸、出汗、进食少等原因引起的脱水，可避免痰液粘稠导致气道堵塞。每日补液量一般为 25003000ml，应遵循补液的一般原则(先快后慢、先盐后糖、见尿补钾)。(2)纠正酸中毒：严重缺氧可引起代谢性酸中毒，后者可使病人的支气管对平喘药的反应性降低。可用 5碳酸氢钠静脉滴注或缓慢静脉注射。剂量可用下列公式计算：所需 5