健康保险精算理论与实务探析

健康保险精算理论与实务探析摘要根据我国保险法的有关规定,补充医疗保险是大额医疗保险,必须进行再保险。本文基于长期风险,探讨了发展补充医疗保险的保费及面临的风险精算问题,并举例说明所建立模型的使用方法。 理财规划的最高职业资格 CFP，即注册金融策划师或理财规划师有望登陆中国大陆。目前，国内个人理财市场方兴未艾，客户的理财需求日益增长，寿险业提供个人理财规划服务是市场竞争的必然结果。国际同业的个人理财规划服务已经蔚然成风，国内保险界也开始积极探索中国特色的个人理财服务模式。从长远看，寿险业开展个人理财规划服务将对寿险业产生积极影响，为寿险公司、代理人及中介机构、寿险客户带来多赢结果。未来几年，我国寿险业的个人理财规划服务将呈现出四大新趋势，进一步推动我国保险市场的健康、持续、快速发展。本文结合我国商业健康保险业务专业化经营的趋势和健康保险精算标准缺乏的现状，在深入分析美国健康保险精算实务标准的制定及其主要内容的基础上，结合当前我国健康保险发展的实际情况和特点，对我国健康保险精算实务标准的制定从费率厘定、准备金提取和精算评估等诸多方面给出了一些有益的建议。【关键词】寿险 利差损 降息 保险 精算 寿险 聚合模型 利差损 降息 风险聚合模型AbstractAccording to the relevant provisions of China's insurance law, supplementary medical insurance is large medical insurance, must be re-insurance. Based on long-term risk, discusses the development of supplementary medical insurance premiums and actuarial risks faced and illustrates the use of the established model.The highest professional qualification financial planning CFP, namely Certified Financial Planner or financial planner is expected to visit mainland China. Currently, the domestic personal finance market is booming, growing financial needs of customers, the life insurance industry to provide personal financial planning services is the inevitable result of market competition. Personal financial planning services industry has become a common practice internationally, the domestic insurance sector has also begun to actively explore the Chinese characteristics of personal financial services model. In the long run, the life insurance industry to carry out personal financial planning services would have a positive impact on the life insurance industry, bring win-win results for life insurance companies, agents and intermediaries, life insurance customers. The next few years, China's life insurance industry in personal financial planning services will appear in four new trends, to further promote the health of China's insurance market, sustained and rapid development.In this paper, China's commercial health insurance business professional management of the status and trends in the lack of health insurance actuarial standards, in-depth analysis of the US health insurance actuarial standards of practice and its main contents based on the combination of the current situation and development of China's health insurance characteristics of our health insurance actuarial practice standards from ratemaking, many aspects of reserve extraction and actuarial assessment gives some useful suggestions.前言前言近年来，随着我国社会医疗保险制度改革的逐渐深化，商业健康保险逐渐被人们所认识。今后，随着人口老龄化趋势的逐渐显现和医疗费用的逐年上涨，个人、家庭和社会都将面临更大的经济压力，因此，加快商业健康保险的发展具有非常重要的意义。据统计，2002 年我国商业健康保险的承保人数已创记录的达到 1.36 亿人次，保费收入达 320.96 亿元，同比增长 44.96%。目前，已有 29 家寿险公司和 8 家财产险公司经营健康保险，提供的产品数量超过 300 个。商业保险公司提供的健康保险已经覆盖了包括电力、铁路、邮政、通讯等行业在内的各大行业，社会影响明显扩大。但是，总体来看，我国商业健康保险尚处于发展的初级阶段，大多数寿险公司将健康保险和寿险产品捆绑销售，经营管理的专业化程度较低，其中，健康保险精算人才和技术的缺乏已成为制约当前商业健康保险发展的一个重要因素。健康保险精算是一个非常专业的工作领域，需要具有丰富实践经验的健康保险精算师，保险公司也需要建立详尽的健康保险精算数据库。但是，现阶段，我国健康保险精算人才较为匮乏，健康保险精算体系尚不健全，相关基础数据亟待建立。这种现象已经大大制约了商业健康保险的有效供给，并阻碍了健康保险的进一步发展。尽管目前商业健康保险险种已经超过 300 个，但从整体上来说，这些产品差异性不大，主要为重大疾病保险、住院医疗费用保险和住院津贴等几类。存在极大需求的高额医疗费用保险、护理保险、收入损失保险、综合医疗保险以及专项医疗保险等基本上还是空白。精算标准的作用是阐明精算师职责，约束精算师行为，告知客户和其他使用者的自身权利以及保护公众利益等。在发达国家，精算标准是精算师处理一般问题的指南，同时也是诚信、独立和高质量服务的承诺。因此，一个国家或地区精算发展状况的好坏可以从精算标准的完善程度上得到反映。到目前为止，我国还没有建立完善的保险精算标准体系，健康保险精算更缺乏专门的实务标准。与之相反，美国是商业健康保险最发达的国家，同时也有完善的健康保险精算标准。因此，本文通过对美国健康保险精算实务标准的深入分析，试图为我国健康保险精算标准的建立提供一定的借鉴依据和正确思路。一、构建我国健康保险精算实务标准的一些思路一、构建我国健康保险精算实务标准的一些思路与发达国家相比，我国有关健康保险精算技术标准的建立还有许多工作要做。保监会 1999 年颁布的健康保险精算规定只是规范健康保险精算的纲领性文件，国内的精算师组织还没有出台有关健康保险精算的技术标准。目前，健康保险精算标准方面的空白已经阻碍健康保险事业的发展，因此，尽快建立适合我国国情的健康保险精算标准迫在眉睫，通过对美国健康保险精算实务标准的分析，我们认为，在建立相应的精算标准时应注意以下几个方面：（一）当前，虽然健康保险的专业化经营已经得到了各方面的一致认同，但国内健康保险的经营管理水平离专业化要求还有很长的一段距离，其中，健康保险精算标准的建立就是其中标志性的指标。健康保险的精算基础不同于寿险。寿险的定价基础是生命表，而健康保险的定价基础是疾病发生概率和疾病平均费用支出额，其风险测算和风险管理的难度远远超过普通的人寿保险。健康保险在产品设计、精算定价和准备金计算、提取等方面都与寿险有很大不同，需要进行专业化的运作。在我国保险精算标准体系的构建阶段，制定专门的健康保险精算实务标准意义重大，难度也相对较低。（二）保险公司应充分重视健康保险精算工作，积累精算数据，加强精算评估，逐步建立健康保险的专业精算体系和精算标准。借鉴国外成熟的健康保险精算标准是一条有效的捷径，也是本文写作的出发点，但国外健康保险的经营环境和制度体系与我国目前的实际情况仍有较大差别，这些都需要在借鉴国外标准的同时，结合我国国情，有选择地吸收和创新。（三）在适当的时候，应针对健康保险业务建立专门的精算报告制度。健康保险精算师应在精算报告中对费率厘定、准备金计算、健康保险利源分析和偿付能力分析等方面的精算假设、评估基础、修正方法、计算过程和结果进行说明，最后由精算责任人签字并上报保监会。（四）健康保险精算标准的制定是一项长期的任务。现阶段，我国健康保险精算实务标准的基本框架应包括费率厘定和定价、准备金提取和精算评估等部分。随着我国健康保险精算整体水平的提高和相关法律法规的出台，健康保险精算标准将得到进一步完善，包括财务报告、现金流测试、团体给付计划和再保险等内容都将加入到标准中。此外，健康保险精算实务标准在风险分类、公众公关、精算文件编制等方面与寿险、产险精算标准具有一定的兼容性，这些部分应考虑相互统一的协调性。总之，我们建立健康保险精算标准的最终目的是建立一套规范健康保险精算师行为和指导其工作的技术标准和自律体系，推动我国健康保险事业的稳健发展。反过来，我国商业健康保险业务的成熟和发展也将促进健康保险精算标准的进一步完善。二、大额补充医疗保险再保险精算模型研究二、大额补充医疗保险再保险精算模型研究基本医疗保险是针对社会医疗保险医疗费用较低的第一层次,补充医疗保险是第二层次,即较高层次的医疗需求保险,是在国家有关法规指导下,各类企事业单位根据自身的经营状况承办,一般通过商业承办的方式,交给商业保险公司承办。补充医疗保险一般是在基本医疗保险基础上的大额医疗保险,承保的商业医疗保险公司往往通过再保险的方式,转移医疗费用赔付风险。我国保险法第九十九条规定:“保险公司对每一危险单位,即对一次保险事故可能造成的最大损失范围所承担的责任,不得超过其实有资本金加公积金总和的百分之十;超过的部分,应当办理再保险”。这具有强制性的再保险条款额度基本包含补充医疗保险的赔付额度,补充医疗保险必须通过再保险的方式规避风险,所以研究补充医疗保险大额费用保险的再保险精算模型具有实际意义。 补充医疗保险保费特点 基本医疗保险属于国家强制性保险,是收入的二次分配形式的一种,其保险经费的测算基础是大数定理,人群特征分析不明显。而补充医疗保险分为扩大覆盖面的补充医疗保险与满足高层次医疗保健需求的补充医疗保险,目前我国大多数城市一般是大额医疗保险,是指基本医疗保险参保人员在一年中使用