肝硬化病人出现腹水的西药治疗

肝硬化病人出现腹水的西药治疗肝硬化病人出现腹水的西药治疗肝炎或肝硬化病人出现腹水后，在服用本网站处方药物和低盐、少饮水、吃易消化食物的同时，可根据病情采取如下西医治疗方法：使用利尿剂，以抗醛固酮制剂螺内酯（安体舒通）为首选。当抗醛固酮制剂无效时，可考虑联合使用噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）和髓袢类利尿剂（如呋塞米） 。应用利尿剂时应注意水、电解质平衡，经常性测定血钾、钠、氯、钙。还要注意纠正低蛋白血症。如经上述治疗腹水未减少，腹胀反而加剧或同时伴有腹痛，则应进行腹水检查，以明确有无原发性腹膜炎.即使无明确症状而出现腹水,也应进行腹水常规检查，确定腹水性质，以便排除结核性腹膜炎、癌性腹水等。若腹水量过大，影响进食和心、肺功能时，可酌情排放腹水，每次最好不超过 20003000 毫升，同时尽可能补充腹水中损失的蛋白含量的 70或利用聚丙烯腈膜超滤腹水回输。近年来对排放腹水治疗有了重新评价：治疗效果较好，并发症少，住院时间短，对肝肾功能影响小。对顽固性腹水来说，也不失为一种迅速、有效、安全的应急方法。但若病人出现高黄疸或伴有感染、消化道出血、肝性脑病时，则不宜排放腹水。顽固性腹水还可行外科治疗，包括：腹腔颈静脉转流术、胸导管颈静脉吻合术、经颈静脉肝内支架门腔静脉分流术、床边腹腔颈静脉转流术等。目前，我国治疗乙肝的显效西药主要有以下几种。其临床使用情况如下：干扰素（IFN）： 分别由白细胞、成纤维细胞和免疫淋巴细胞产生，具有抗病毒、抗细胞分裂和免疫调节活性。用于抗病毒性肝炎治疗的主要是干扰素 ，它是目前国内、外公认治疗病毒性肝炎的有效药物。干扰素 用药 24 周，e 抗原的血清转换和 HBV-DNA 定量转阴、HBV-DNA 拷贝数105/ml 可达 35%左右，对前 C 区和 C 区基因变异的慢性乙肝病例，即 e 抗原阴性，e 抗体阳性者，用药 24 周，HBV-DNA 拷贝数105/ml 只有 10-15%。普通干扰素注射后半衰期只有 4-6h，目前干扰素有新的发展，即聚乙二醇干扰素，疗效略有提高。聚乙二醇干扰素，是聚乙二醇和干扰素相结合，进入血液中缓慢释放，使药物半衰期延长，疗效提高，这种干扰素也叫长效干扰素，长效干扰素的半衰期可延长至一周或近于一周，所以每周只需注射一次。长效干扰素有两种：一是罗士公司生产的派罗欣，另一种是先灵葆雅生产的佩乐能。派罗欣能延长半衰期，同时减少了蛋白的抗原性暴露，从而减少体内免疫系统的识别而产生抗干扰素抗体。派罗欣主要在肝内解除聚乙二醇和干扰素的共价结合，使肝内干扰素浓度增加，靶位性好。每周注射一次，血内干扰浓度能保持在原治疗水平，从而提高了疗效。派罗欣治疗乙肝病毒 e 抗原阳性慢性乙肝病例，国外报导用派罗欣治疗 24 周，HBeAg 血清转换率高达 44%，用干扰素 24 周，血清 HBeAg 转换率为 25%。对 ALT2 倍正常值，HBVDNA 定量108 拷贝/ml 者，一般认为是难治性乙肝，经派罗欣治疗 24 周，HBeAg 血清转阴率 33%，对照组干扰素用药 24 周，血清HBeAg 转阴率为 25%总之，派罗欣治疗慢性乙肝比普通干扰素提高 10-20%疗效。 佩乐能使干扰能，半衰期长，在肝脏内代谢，释放干扰素，靶位性好，干扰素可分布于血液和器官，治疗用量按体重计算。 从近年来西药治疗乙肝的临床情况看，干扰素不失为首选药物，但它在使用中的副作用也是十分明显的。 干扰素作为抗病毒与抗肿瘤制剂，目前已较广泛地应用于临床。但其毒副作用却是普遍存在的。最常见的是发热及流感样综合征，患者体重减轻、脱发、情绪激动，骨髓抑制致血细胞、血小板减少，轻度贫血，偶可发生神经系统损伤，影响内分泌系统功能，亦有产生干扰素抗体者。兹将其副作用及处理方法列述于下： 1.流感样综合征：患者发热、寒战、全身不适，肌痛、头痛等，有时还可出现鼻塞、流涕、头晕、尿急等，而以发热最为常见。不论应用途径及剂量大小，患者均可有发热，一般在第一次注射后 2-6 小时发生，体温可升至 38-40，6-12 小时达到高峰，但24 小时内均能自然消退。若发热不高，可不必特殊处理，36 度者多喝开水，卧床休息，但若发热较高甚或高烧者，则应给予物理降温；亦可给布洛芬 0.2 克口服，消炎痛栓 0.5-1 枚直肠给药，体温便会很快下降。2.造血系统改变：抑制骨髓，降低外周血白细胞及血小板，白细胞减少通常发生于用药后数小时至数日。用药第一周，白细胞减少 40-60，而后趋于稳定。停药或间歇 5 天以上用药，白细胞可迅速恢复。主要是干扰素能可逆性地阻断白细胞从骨髓释放的缘故。长期应用可导致血色素性贫血，引起免疫介导的溶血性贫血和血小板减少。通常可口服养血饮、复方阿胶浆等来纠正，亦可服利血生、鲨肝醇等药以升高白细胞及血小板。3.消化系统反应：如食欲不振、味觉异常、恶心、呕吐、泄泻、腹胀等。药量越大，症状越频繁，但一般不需治疗，较重者可对症处理。严重者应考虑减量或停药。 4.皮肤反应：用药超过 4 个月者最常见副作用是轻、中度脱发，偶有停药后更严重者。斑丘疹多发生于躯干和四肢，但多为暂时性的；还有发生潜在特异性反应，表现为弥漫性红斑及荨麻疹等。 5.肾脏损害：最常见者为轻度蛋白尿，少有0.1 克日，亦不伴有血浆蛋白的减少。其他肾脏损害虽有报道但极少见。通常无需特殊处理，嘱患者多喝开水即可。 6.对内分泌系统的影响：11-羟皮质类固醇增加，雌激素水平下降，高密度脂蛋白降低，出现糖尿，偶见高血钾、低血钙等症，还能提高血浆甘油三酯含量，但对胆固醇无影响。 7.抗干扰素抗体的产生：部分患者治疗初期甚至未应用干扰素时即出现抗干扰素抗体，影响治疗效果。估计与个体差异有关，而与应用剂量、给药途径、时间长短及患者年龄无明显关系。 拉米夫定(Lamivudine)是近年新上市的一种抗乙肝病毒新药，其英文名称为Lamivudine，化学名为 23-双脱氧-3-硫代胞嘧啶(23deoxy-3-thiocytidine)，又称 3-TC。在中国上市后的商品名为贺普丁。国内外随机对照临床试验表明，每日口服 100 mg 可明显抑制 HBV DNA 水平， HBeAg 血清学转换率随治疗时间延长而提高，治疗 1、2、3、4 和 5 年后 HBeAg 血清转换率分别为 16% 、17% 、23%、28和 3555 ；治疗前 ALT 水平较高者，一般 HBeAg 血清学转换率也较高56-60 。长期治疗可以减轻炎症，降低肝纤维化和肝硬化的发生率。随机对照临床试验表明，本药可降低肝功能失代偿和 HCC（肝细胞癌）发生率。在失代偿期肝硬化患者也能改善肝功能，延长生存期61- 63 。国外研究结果显示，拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效与成人相似，安全性良好。几年来，拉米夫定作为一种新的核苷类似物广泛被医患接受，是目前临床应用中疗效最好的、最具代表性的核苷类似物。它的作用机制为抑制病毒 DNA 多聚酶和逆转录酶活性，并对病毒 DNA 链的合成和延长有竞争性抑制作用。拉米夫定可迅速有效降低血清 HBV DNA 水平。 然而，拉米夫定是一个抑制病毒的药物，并不能清除乙肝病毒。同时拉米夫定虽然见效快，但是 1 和 2 年之后的变异率很高（自身免疫力高低决定是否出现变异） 。随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高 (第 1、2、3、4 年分别为 14% 、38%、49% 和 66%)55, 66, 67, 从而限制其长期应用。部分病例在发生病毒耐药变异后会出现病情加重，少数甚至发生肝功能失代偿。另外，部分患者在停用本药后，会出现 HBV DNA 和 ALT 水平升高69，个别患者甚至可发生肝功能失代偿。 阿德福韦(Adefovir)阿德福韦为腺嘌呤核苷类似物，它可与腺苷酸竞争性掺入病毒 DNA 链，作为 DNA 链的终止物抑制 DNA 聚合酶，终止 DNA 链的合成，而使病毒的复制受到抑制。阿德福韦还可以诱导内生性 -干扰素，增加自然杀伤细胞(NK)的活力和刺激机体的免疫反应。因此有较强的抗 HIV、HBV 及疱疹病毒的作用。Adefovir dipivoxil为阿德福韦的口服制剂。在治疗慢性乙肝时，其药量是治疗 HIV 感染的 10%到 25%，且毒副作用较小。临床试验证明，阿德福韦对拉米夫定和泛昔洛韦耐药的慢性乙肝病人的治疗有效。Heathcote 等用阿德福韦 5mg/d、30mg/d 和 60mg/d，疗程 12 周治疗慢性乙肝病人，治疗结束时，血 HBV DNA 水平下降 4 log 10。HBeAg 只在 ALT 升高的病人中出现转阴，以 30m/d 剂量组最高，达 27%.同时，发现在阿德福韦治疗进程中，病人可出现 ALT 升高。进一步研究证明，发现ALT 升高病人有特异性 Th 细胞活性增高。这种 Th 细胞活性升高的原因，是阿德福韦有活化细胞免疫的作用，还是由于阿德福韦抑制HBV 复制，使 HBV 水平明显下降后，细胞免疫重新活化，尚须进一步研究。阿德福韦在最近的临床试验中，发现有肾脏损害的不良反应，值得引起注意。 恩替卡韦(entecavir)恩替卡韦ETV 为环氧羟碳脱氧鸟苷，具有较强的抗 HBV作用，也可抑制拉米夫定引起的 YMDD 变异病毒株感染。在体外应用HBV DNA 转染的 HepG2 2.2.15 细胞作药敏试验，结果该药抗 HBV 作用最强。恩替卡韦?拉米夫定?泛昔洛韦抑制 HBV 的半数有效浓度(EC50)分别为 0.00375 mol/L?0.116 mol/L?100 mol/L。在土拨鼠肝炎病毒WHV 感染的土拨鼠动物模型，口服恩替卡韦0.1 mg/kg.d 共 12 周，血清 WHV 转阴。以后，每周口服 0.1 mg/kg，血清 WHV 仍维持阴性。恩替卡韦还可减少肝癌的发生。现将有关临床研究资料作一简单的综述。 恩替卡韦通过肾脏排泄。ETV-032 是一项在健康成人和肝脏受损患者(Child-Pugh 分级为 B 或 C 级)中进行的开放?非随机性I 期研究。单次口服恩替卡韦 1.0 mg 的药代动力学结果(表 1)显示，恩替卡韦在健康成人和肝脏中?重度损伤患者之间的药代动力学指标相似。肝脏中?重度损伤患者应用恩替卡韦无需调整剂量。恩替卡韦在临床上的具体疗效表现为: 1、对表面抗原（HBeAg+）慢性乙型肝炎的疗效情况。 ETV-022 是一项在 715 例 HBeAg+ 慢性乙肝患者中进行的双盲?随机对照?多中心期临床研究。所有患者均未用过核苷类似物治疗(既往的核苷类似物治疗期不超过 12 周)?HBeAg+ ?HBV DNA>3 MEq/ml(bDNA 方法)?ALT1.310×ULN。患者按照 1:1 的比例随机接受恩替卡韦 0.5 mg qd 或拉米夫定LVD 100 mg qd 治疗 48 周.结果表 2 显示，恩替卡韦可有效治疗 HBeAg+ 慢性乙肝患者。治疗 48 周的组织学改善率?HBV DNA 阴转率?ALT 复常率可分别达到72%?69%?78%，均明显高于拉米夫定;HBeAg 血清转换率为 21%，与拉米夫定相比有增高的趋势，但未达到统计学差异。 2、对 e 抗原（HBeAg- ）慢性乙型肝炎的疗效情况。 ETV-027 是一项在 648 例未用过核苷类似物治疗的 HBeAg- /抗-HBe+ 慢性乙肝患者中进行的双盲?随机对照?多中心期临床研究。患者按照 11 的比例随机接受恩替卡韦 0.5 mg qd 或拉米夫定 100 mg qd 治疗 48 周。结果表 3 显示，恩替卡韦可以有效治疗 HBeAg- /抗-HBe+ 的慢性乙肝患者。治疗 48 周后的组织学改善率?HBV DNA 阴转率分别为 70%?91%，均显著高于拉米夫定。 3、对拉米夫定治疗无效 HBeAg+ 慢性乙型肝炎的疗效情况。 ETV-026 是一项在 286 例拉米夫定治疗无效患者(用药期间仍有持续