专项检查申请表
GSP 认证专项检查申请表认证专项检查申请表申请时间申请时间申请单位申请单位地址地址邮编邮编法定代表人法定代表人经营经营 方式方式原经营范围原经营范围原批发分支机构原批发分支机构 数数原零售连锁门店原零售连锁门店 数数联系人联系人电话电话传真传真GSP 认证现场检认证现场检 查时间查时间GSP 认认 证证书号证证书号有效有效 期期企业变化情况企业变化情况内内 容容1、新增经营、新增经营 范围范围2、仓储迁址、仓储迁址3、新增批发分支、新增批发分支 机构机构4、新增零售连锁、新增零售连锁 门店数门店数12 个月内有无经销假劣药品问题经销 假劣 药品 问题 的说 明及 审查 结果地市级药品监督管理部门初审栏审查意见 经办人：审 批： 年 月 日（公章）省级药品监督管理部门受理意见经办人（签字） （公章）年 月 日 年 月 日 检查时间检查组成员检查结论专 项 检 查 情 况自： 年月 日 至：月 日组长：组员：认 证 机 构 审 核 意 见认证机构负责人： 年 月 日（公章） 审 查 意 见经办人： 年 月 日审 核 意 见负责人： 年 月 日 省 级 药 监 部 门 审 批 意 见审 批 意 见审 批： 年 月 日（公章）
