宫颈钳夹术联合垂体后叶素治疗宫缩乏力产后出血的临床观察

宫颈钳夹术联合垂体后叶素治疗宫缩乏力产后出血的临床观察宫颈钳夹术联合垂体后叶素治疗宫缩乏力产后出血的临床观察【摘要】 目的：观察宫颈钳夹术联合垂体后叶素治疗宫缩乏力产后出血的疗效。方法：将142例宫缩乏力产后出血随机分卡孕栓组36例、卡孕栓联合垂体后叶素组33例、宫颈钳夹术联合卡孕栓组35例，宫颈钳夹术联合垂体后叶素组38例，分别采用卡孕栓、卡孕栓联合垂体后叶素、宫颈钳夹术联合卡孕栓、宫颈钳夹术联合垂体后叶素治疗，观察四组的疗效及不良反应。 结果：卡孕栓组、卡孕栓联合垂体后叶素组、宫颈钳夹术联合卡孕栓组、宫颈钳夹术联合垂体后叶素组有效率分别为72.2%、75.7%、82.8%、94.7%，宫颈钳夹术联合垂体后叶素组有效率高于其他三组，差异有统计学意义（P=0.023， P0.05）。 结论：宫颈钳夹术联合垂体后叶素治疗宫缩乏力产后出血，操作简单，止血可靠，能减少产后出血发生率，具有显著疗效。【关键词】宫颈钳夹术；垂体后叶素；产后出血产后出血是分娩的常见并发症，居我国孕产妇死亡原因的首位，发生率5%-10%，严重产后出血危及产妇生命，患者可出现神经系统后遗症、脑垂体功能减退，影响生活质量1。产后出血最常见的原因为子宫收缩乏力，产后宫缩乏力出血预防和治疗的关键是促进子宫收缩。本研究采用宫颈钳夹术联合垂体后叶素治疗产后宫缩乏力出血，取得了良好的效果，现报道如下。1 对象与方法1.1 研究对象 2014年1月至2015年6月我院开始收集产后宫缩乏力出血患者。病例入选标准2：排除胎盘、胎膜残留及软产道裂伤因素，出血原因为子宫收缩乏力；无使用脑垂体后叶素禁忌症如高血压、冠状动脉疾病、心力衰竭、肺原性心脏病。无妊娠合并症及并发症者。共选择产后宫缩乏力出血产妇142例，其中初产妇98例，经产妇44例；年龄2238岁，平均(27.5±6.3)岁；平均孕周(38.3±2.1)周；产后出血500-1150 ml，平均(718.6±50.2) ml；孕次14次。四组患者的孕次、年龄和明显高危因素(包括巨大儿、多产、双胎、羊水异常、前置胎盘、胎盘早剥、瘢痕子宫)等一般资料比较，差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。本研究患者及其亲属均已知情同意，并经医院伦理委员会批准。1.2 研究方法 采用随机数字法将入选产妇均分为四组。胎盘娩出后，阴道出血多，考虑子宫收缩乏力，产妇常规去枕平卧，留置导尿管排空膀胧，及时建立静脉通道，常规按摩子宫，促进宫腔内积血排出，同时静脉滴注缩宫素20u。1.2.1卡孕栓1mg塞肛组 立即给予卡孕栓（1mg塞肛；产后2小时开始常规催产素臀部肌注10U/8h×6次。1.2.2 卡孕栓1mg塞肛+垂体后叶素组 立即给予卡孕栓1mg塞肛；同时使用垂体后叶素12U+生理盐水（=0.9%氯化钠注射液，全文）20ml宫颈多点注射。产后2小时开始常规缩宫素臀部肌注10U/8h×6次。1.2.3 卡孕栓1mg塞肛+宫颈钳夹术组 立即给予卡孕栓1mg塞肛，同时使用宫颈钳钳夹宫颈及子宫下段，产后2小时开始常规催产素臀部肌注10U/8h×6次。1.2.4 宫颈钳夹术联合垂体后叶素组 立即使用宫颈钳钳夹宫颈及子宫下段，并使用垂体后叶素12U+生理盐水20ml局部宫颈多点注射，产后2小时开始常规催产素臀部肌注10U/8h×6次。宫颈钳夹术操作方法：术者左手食指和中指伸入阴道内.右手在宫缩时助产士固定子宫底,用阴道拉钩暴露宫颈,术者左手伸入阴道握持宫颈前后唇,右手持宫颈钳,在左手引导下钳夹宫颈,深度距膀胱腹膜反折0.51cm法将其它46把宫颈钳前后错次排列钳夹宫颈，钳夹位置距膀胱腹膜反折0.51cm，宫颈钳间前后距离0.5cm，左右距离0.5cm，遂合钳1齿。检查未钳夹膀胱及直肠组织，遂合钳1齿，钳夹时间2h，返回病房前30分钟松开宫颈钳，观察是否有活动性阴道出血及出血量。宫颈多点注射垂体后叶素方法：子宫宫颈注射多点注射稀释的垂体后叶素12U，增加子宫垂体后叶素的浓度，加强子宫收缩。1.3 观察指标 观察记录四组间产后 2h、产后 24h 出血量。产后 24h 血红蛋白的变化。比较四组间严重产后出血、介入手术、子宫切除等发生率；观察垂体后叶素用药前后血压变化及用药后不良反应。1.4 评价指标1.4.1 疗效评价 治疗后子宫收缩良好，并且阴道出血量减少者为有效；无效为子宫收缩无力，出血不止，改用其他方法或行子宫切除者。1.4.2 出血量计算 产后胎盘娩出后立即置入一计血器予产妇的臀部下方，收取产妇的阴道出血量，观察产妇产后24时内阴道流血量。产后出血量计算方法:容积法+称重法。1.5 统计分析 应用统计软件SPSS 17.0进行统计学分析，计量资料用t检验（，计数资料用X 2检验。2 结果2.1 四组患者的出血量 比较宫颈钳夹术联合垂体后叶素组产后2h、产后24h出血量与其他组相比较，差异有统计学意义（P=0.03 P0.05）。治疗后24h血红蛋白的变化与其他组比较，差异有统计学意义（P=0.04 P0.05）。见表1。表1.宫须钳夹术联合垂体后叶素治疗产后宫缩乏力出血量组别产后2h出血量产后24h出血量治疗前HGB值治疗后HGB值卡孕栓组142.7±39.7236.3±32.297.3±7.681.3±8.2卡孕栓+垂体后叶素组135.6±31.2217.3±30.798.3±8.583.2±7.8卡孕栓+宫颈钳夹组92.4±19.3169.5±23.897.8±9.287.1±8.5宫颈钳夹+垂体后叶素组63.2±17.3105.6±18.397.6±8.393.8±7.7t 值7.2318.7571.5324.516P 值0.0080.0020.190.0222.2 四组患者疗效及并发症 四组患者疗效比较宫颈钳夹联合垂体后叶素的有效例数及总有效率高于其他三组，差异有统计学意义（P=0.023，P0.05）。比较宫颈钳夹术联合垂体后叶素组无效的病例中严重产后出血、介入治疗、子宫切除的例数均少于其他三组，但例数太少难以统计学分析。宫颈钳夹组随访至产后42d，没有出现膀胱损伤、子宫下段或子宫颈坏死等并发症的病例。见表2。表2.四组患者治疗效果及并发症组别N有效数严重出血介入治疗子宫切除有效率卡孕栓组362675172.2%卡孕栓+垂体后叶素组332554175.7%卡孕栓+宫颈钳夹组352932082.8%宫颈钳夹+垂体后叶素组383611094.7%3 讨论子宫收缩乏力是引起产后出血的最主要原因，占产后出血原因的70%-75%，尤其是以子宫颈、子宫下段的收缩不佳多见3。因此加强子宫收缩是预防和治疗产后出血的关键。目前临床对于阴道分娩宫缩乏力导致的产后出血常规方法是按摩子宫、使用宫缩剂以及手术治疗3-4。促进子宫收缩的药物有催产素、米索前列醇、麦角新碱、卡前列素氨丁三醇(欣母沛) 及卡前列甲酯栓等。其中催产素一种强力收缩剂，仅对子宫体部有作用，对子宫下段作用差。且作用时间短，止血效果有时不是很理想5-6。对子宫下段收缩作用较强的米索前列醇、麦角新碱、卡前列素氨丁三醇(欣母沛) 及卡前列甲酯栓。而米索前列醇以胃寒、发热等并发症多。麦角新碱有明显升压作用，临床很少应用而停止生产。欣母沛等药物因价格相对较贵，且需重复使用，临床应用明显受限，而手术治疗宫缩乏力止血，往往对患者创伤较大，可能导致器官丢失7-8。所以需要对子宫下段作用较强、经济实惠、安全可靠的治疗方法来预防阴道分娩产后出血。 虽然目前治疗宫缩乏力产后出血的药物和治疗方法有很多，但至今仍没有公认的最佳药物及治疗配伍方案。近年来，国内的学者报道的宫颈钳夹术治疗宫缩乏力性产后出血取得了较显著的疗效。其可能的机制为5-9：1.机械性的钳夹宫颈下段刺激宫颈反射性引起子宫平滑肌产生持续性或强直性收缩；2.宫颈局部刺激经神经冲动反馈引起内源性PG2及PGF2含量升高，促使子宫收缩；3.局部压迫引起子宫下段血管、血窦封闭从而达到止血目的。垂体后叶素是从猪、牛、羊等动物的脑垂体后叶中提取的水溶性成分。内含两种不同的激素，即缩宫素(催产素)和加压素。前者能刺激子宫平滑肌收缩，压迫子宫肌层血管，起止血作用。后者能直接收缩小动脉及毛细血管。因而垂体后叶素具有收缩子宫下段及宫颈的作用，且所含血管加压素对血管的平滑肌产生收缩作用，对含有丰富血管的妊娠子宫能起到较好的止血作用。小剂量可增强子宫的节律性收缩，大剂量能引起强直性收缩，使子宫肌层内血管受压迫而起止血作用。垂体后叶素预防和治疗产后出血的有效性和安全性在临床研究结果中初步得到了证实10-12。研究表明12-14：局部多点垂体后叶素注射法短时间内增加子宫肌壁垂体后叶素的浓度，能迅速促进子宫收缩的作用。因此，垂体后叶素适用于多数子宫收缩乏力引起的产后出血，以及对有产后出血的高危因素者预防用药。基于以上研究，针对宫缩乏力产后出血的产妇，我们采用宫颈钳钳夹联合垂体后叶素宫颈多点注射的方法，其总有效数及有效率高于其他三组，差异有统计学意义，总有效率达94%。严重产后出血例数、介入治疗、子宫切除的例数少于其他三组，但由于样本例数较少，也未将剖宫产产后出血纳入研究，其对减少严重产后出血、子宫切除率及剖宫产后产后出血的疗效今后需进一步探索。总之，宫颈钳夹术联合垂体后叶素治疗宫缩乏力性产后出血，是一种可以通过物理及化学的方法能达到快速促进子宫收缩的效果的新方法，能减少严重产后出血的发生，无严重并发症，可减少患者的创伤，且具有操作简单、效果迅速、副作用少、经济实惠等优点。但是，由于产后出血的治疗的特殊性，其治疗成功往往需要多种方法配合使用，且宫颈钳夹术时亦必须密切观察阴道流血及宫底高度变化，监测生命体征，及时评估出血的各种可能的原因，做出合理的临床决策。