不典型急性心肌梗死45例临床误诊讨论
山东康网网络科技有限公司1 / 3不典型急性心肌梗死不典型急性心肌梗死 4545 例临床误诊讨论例临床误诊讨论来源：www.zgkw.cn 日期：2011-12-15急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是指急性心肌缺血性坏死，为临床常 见急症之一，如不及时救治，可危及患者生命1。AMI 无典型临床症状或心电图表现者，极易 误诊或漏诊。我院 2002 年 7 月2009 年 7 月共诊治 AMI 324 例，因临床表现不典型而首诊误 诊 45 例，占 13.89%，本文分析误诊原因如下。临床资料临床资料1.一般资料：本组 45 例，男 34 例，女 11 例；年龄 4075 岁，60 岁以上 23 例。误诊时 间 330h，平均 10h。并存疾病：高血压病 20 例，糖尿病 12 例，高脂血症 10 例，冠心病 5 例。2.临床表现：45 例均无典型 AMI 表现，首发症状为急性上腹痛伴恶心、呕吐 16 例，头晕 9 例，咽痛 6 例，咳嗽、咳痰伴气促 6 例，头痛 5 例，收缩压低于 80mmHg 伴烦躁不安、面色苍 白、皮肤湿冷、反应迟钝 2 例，左肩疼痛 1 例。3.误诊疾病：病初误诊为消化系统疾病 16 例，其中急性胃肠炎 9 例，反流性食管炎、消 化性溃疡各 2 例，慢性胃炎、胆囊炎、急性胰腺炎各 1 例；误诊为神经系统疾病 8 例，其中脑 动脉硬化 5 例，脑梗死 3 例；误诊为呼吸系统疾病 6 例，其中支气管哮喘 4 例，肺源性心脏病 2 例；误诊为咽炎、颈椎病各 6 例；心力衰竭、休克 2 例；肩周炎 1 例。均经动态观察心电图、 心肌酶等变化确诊为 AMI。4.确诊情况心电图特点：本组心电图有 Q 波性心肌梗死 32 例，其中下壁梗死 15 例，前壁梗死 7 例， 广泛前壁梗死 5 例，前间壁梗死 3 例，高侧壁梗死 2 例。无 Q 波性心肌梗死 13 例，其中 ST 段 压低>0.5mV 8 例，T 波倒置 5 例；下壁梗死 4 例，前壁梗死、高侧壁梗死各 3 例，前间壁梗死 2 例，前侧壁梗死 1 例。实验室检查：45 例肌钙蛋白均阳性。肌酸激酶 5663026U/L，发病后 610h 开始升高， 12h 达高峰，34d 降至正常。肌酸激酶同工酶 2011015U/L，发病后 4h 内开始升高， 1624h 达高峰，34d 恢复正常。天冬氨酸转氨酶 2091056U/L，发病后 610h 开始升高， 24h 达高峰，36d 降至正常。乳酸脱氢酶 6882356U/L，发病后 610h 开始升高，23d 达 高峰，12 周降至正常。5.治疗及预后 本组明确诊断后予常规吸氧、心电监护、止痛、溶栓、抗心律失常、控制 休克等对症治疗。36 例好转出院；5 例因病情加重放弃治疗出院；4 例死亡，其中 2 例死于心 源性休克，2 例死于恶性心律失常。讨论讨论山东康网网络科技有限公司2 / 31.误诊原因分析 临床医师诊断思维局限：对不典型 AMI 认识不足，局部症状先入为主，片面强调症状和 体征，当疼痛部位出现变异时，忽视了心血管系统的检查，造成误诊。本组 16 例出现上腹痛、 恶心、呕吐，其中 4 例曾于 1 周内行胃镜检查而误诊为消化系统疾病；14 例出现头晕、头痛症 状，误诊为脑梗死、脑动脉硬化、颈椎病；6 例病初咽痛不适，接诊医师误诊为咽炎，病程中 感胸闷行心电图、心肌酶检查后方诊断为 AMI；1 例因左肩疼痛就诊，误诊为肩周炎，予理疗 无效，疼痛加重行心电图检查发现 AMI。临床表现不典型：老年人由于对疼痛的敏感性下降，疼痛阈值升高，年龄越大，无痛性 AMI 发生概率越高；加上糖尿病患者心脏自主神经病变以及多种疾病并存，故 AMI 临床表现复 杂多样，且差异很大，尤其表现为其他系统变异性症状时2，3，接诊医师对其认识不足，易 导致误诊。本组 12 例糖尿病中 10 例出现无痛性心肌梗死，2 例病初即表现为休克、心力衰竭， 对症治疗过程中行心电图检查明确诊断。对 AMI 心电图动态变化重视不够：本组超急性期心电图改变多不典型，临床医生缺乏经 验，又未及时动态观察心电图及心肌酶的变化，致误诊。本组 13 例为无 Q 波性心肌梗死，心 电图表现不典型，出现 ST 段下移或 T 波倒置未引起重视；4 例就诊时心电图检查 T 波低平，正 处于 T 波演变期或由倒置转为伪改善的 T 波低平甚至直立，急诊时被忽视而误诊。2.防范误诊的措施重视病史及临床表现：详细询问病史，全面体格检查，善于发现和寻找有利于诊断的症 状及体征是避免误诊的关键。诊治过程中应注意心血管疾病易患因素，如肥胖、高血压病、高 脂血症、糖尿病等，并重视鉴别诊断。掌握心电图及心肌酶的动态变化：心电图是诊断心肌梗死的重要手段之一，据统计 10%15%的 AMI 因心电图表现不典型而难以确诊4，5，因此要求临床医生加强心电图知识的 学习，熟练识别、果断诊断，以避免误诊。同时重视心肌酶、肌钙蛋白的动态监测。加强心肌梗死相关知识的宣传：利用社区大力宣传心肌梗死的相关知识，提高市民对本 病的认识，做到早诊断、早治疗。心肌梗死是危及患者生命的急危重症，早期发现，积极治疗， 不仅能挽救患者生命，还能挽救部分损伤的心肌，提高患者的生活质量。临床医生亦应提高对 不典型心肌梗死的认识，尽可能降低误诊、漏诊率。 参考文献参考文献 1 孟凡刚，钟瑞霞.不典型急性心肌梗死临床误诊分析J.临床误诊误治，2006，19(8)：18-19.2 张强，杨丽红，乔鹏.变异型急性心肌梗死 27 例误诊分析J.中国基层医药，2006，13(9)：1474- 1475 . 3 孙金波.高龄老年人急性心肌梗死的不典型临床表现：附 32 例分析J.临床误诊误治，2007，20(5)： 25 . 4 周贤根.不典型急性心肌梗死 20 例首诊误诊分析J.实用医学杂志，2009，25(2)：260-261.山东康网网络科技有限公司3 / 35 黄富军，刘华盛.临床表现不典型的急性心肌梗死 17 例误诊漏诊分析J.临床误诊误治， 2005，18(1)：8-9. 来源：樊贞玉.临床误诊误治，2010，23（9）：0967.更多精彩内容尽在：中国康网医疗安全版块 http:/news.zgkw.cn/ylaq/.
