3例一期腰髋同时手术患者的围手术期护理

3 例例期腰髋同时手术患者的围手术期护理期腰髋同时手术患者的围手术期护理黄杰 马玉敏作者单位：100034 北京市北京大学人民医院脊柱外科 黄杰：女，1971 年出生，大专，护师本文无科研基金资助或获奖【摘要摘要】 目的：探讨期腰髋同时手术后护理及康复方法。方法：回顾自1999 年 11 月2002 年 10 月收治的腰椎，髋关节同时手术的 3 例患者。根据腰椎内固定和髋关节置换术后的各自特点，有针对性地进行围手术期护理和康复指导。结果：同时行腰椎内固定和全髋关节置换手术的 3 例患者，平均随访 18 个月（1230 个月） 。经系统的围手术期护理和康复，疗效满意。结论：同时行腰椎和髋关节手术的病人，应有针对性地制订围手术期护理和康复计划，以取得良好的护理和康复效果。 【关键词关键词】 腰椎； 关节成形术；髋 ; 置换; 围手术期护理; 康复训练【Key words】Lumbar; Arthoplasty; Hip; Perioperative nursing ; Rehabilitation exercise腰椎退行性病变特别是腰椎管狭窄是引起中老年人腰背及下肢疼痛的常见疾病，典型的临床表现为神经源性间歇性跛行，其症状可表现为一侧下肢疼痛或双髋部疼痛。关节退变性疾病也是老年人的常见病，据报道 80%的65 岁以上老年人具有关节退变的表现，关节退变常常累及下肢，引起疼痛和功能受限。对于同时存在退行性脊柱病变和关节病变的患者，脊柱和关节常常需要同时手术治疗1。腰髋期同时手术的围手术期护理国内尚未见报道。1999 年 11 月至 2002 年 10 月，我科对 3 例患者进行了期腰髋同时手术，报告如下。1 临床资料临床资料1.1 一般资料本组患者 3 例，男 1 例，女 2 例。年龄分别为 52、58、60 岁。入院诊断为腰椎管狭窄，腰椎间盘突出合并一侧股骨头无菌性坏死。住院天数分别为 22、23、25 天。术前 JOA 功能评定分别为 13.3、10.8、15.5;Harris 评定分别为 47、50、49.1。1.2 手术方式简介 3 例患者在全身麻醉下，先俯卧位行后路腰椎内固定术，然后改侧卧位行一侧全髋关节置换术2。1.3 转归本组病例均顺利度过围手术期，患者腰背肌训练分别达到 50、50、60个，股四头肌的训练分别达到 70、90、100 个，无明显的肌肉萎缩和关节僵直。无一例发生髋关节脱位、神经刺激症状、肺部感染、静脉血栓等并发症。3 例患者手术后有不同程度的胃肠功能紊乱的现象，表现为腹胀，便秘，给予口服缓泻剂或灌肠，腹部按摩，调整饮食后缓解。1 例患者重行留置导尿。术后 JOA 评定分别为 24、27.8、31；Harris 评定分别为85、92、96.6。2 术前护理术前护理2.1 心理护理本组由于年龄偏大，并且同时进行腰髋手术，对手术顾虑较大，对术后的康复缺乏足够的信心，因此，我们加强了心理护理，向患者简单介绍该疾病的概况，介绍成功的病例，手术前 1 天详细向患者介绍手术目的，大致时间，麻醉方式，术前准备，并讲解或演示术前或术后康复锻炼的方法，以消除患者的手术顾虑，树立康复的信心。2. 2 训练指导2.2.1 呼吸训练：深呼吸每日 2 次，每次 3040 次，以增加肺活量，并鼓励患者排痰。2.2.2 体位训练：髋关节术后要保持患肢的外展中立位，腰椎内固定术后要保持脊柱的平直，防止脊柱扭转。训练翻身时，保持肩臀的水平位，同时向健侧翻身时双膝部垫 1 个软枕，防止髋关节内收而引起脱位。3 术后护理术后护理3. 1 体位放置术后 6h 去枕平卧位，围腰外固定，以压迫腰部伤口，利于止血。患肢穿矫正鞋，保持外展中立位，避免患肢内收外旋，防止髋关节脱位。用软枕抬高患肢约 10°，这样既不会对髋关节和腰椎造成影响，又利于血液回流，防止患肢的肿胀。6h 后，协助去除矫正鞋，借助中单的力量，将肩臀轴线位向患侧翻身，以压迫止血，同时患髋不易脱位，防止引流管脱离，打折；向健侧翻身时，双膝部夹 1 个软枕，同样借助中单的力量，肩臀腿轴线位翻身，防止患肢内收脱位。3. 2 伤口引流观察：由于手术有 2 个部位，且引流管有 4 根，严密观察引流是否通畅，以及引流的颜色，性状和量。本组引流血量分别为 400 ml、600 ml、650ml，术后 2448h 分别拔除引流管。3.3 术后并发症预防与护理本组同时行髋和腰椎手术，且术后卧床时间较长，故我们在护理中着重加强了预防脱位、深静脉血栓，坠积性肺炎、泌尿系统感染等并发症的护理。 3.3.1 防止髋关节脱位：术后 6h 协助翻身，首先去除矫正鞋，防止由于鞋的剐蹭引起患肢位置的改变。向健侧翻身时，双膝部垫 1 个约 510cm 的软枕，以保持双足与双髋部平行，同时肩-臀-腿同时向一侧翻身，平卧位时保持患肢的外展中立位，防止患肢的内收外旋，矫正鞋坚持穿 1 周左右。3.3.2 防止腰部扭曲：术后 6h，我们将患者的围腰佩戴好，借助中单的力量，协助滚动式翻身 3，保持肩髋部协调一致，防止腰部的扭曲，引起神经刺激症状。3.3.3 神经系统的观察: 术后仔细观察双下肢的感觉、运动、皮温、血运，反射功能的恢复情况，同术前做比较并详细记录；并观察足背动脉的搏动及患侧足背屈的情况，早期发现有无腓总神经的损伤。本组术后双下肢均能进行踝关节的主动运动和足背曲，未发生神经系统的损伤。由于本组病人术后 3 天常规应用了甘露醇，故没有神经根水肿引起的刺激症状，下肢的放射痛很快就缓解了。 3.3.4 预防下肢深静脉血栓：由于 3 例年龄较大，且手术时间较单一手术时间长，易造成术后血液流变的改变，是 DVD 形成的重要原因4。故麻醉清醒后我们鼓励尽早进行双下肢的背伸屈及旋转运动；术后 6h 给予足底静脉泵治疗，每日 3 次，每次 20min，以促进血液循环；并于术后 6h 应用速必凝腹壁皮下注射。本组患者未发生下肢血栓。3.3.5 预防肺部并发症：每 2h 滚动式翻身 1 次，协助拍背咳痰，并应用压缩空气吸入治疗；同时还督促进行深呼吸训练，2 次/d，3040 下/次。3.3.6 预防泌尿系感染：每日用 1新洁尔灭擦洗尿道口 2 次，术后 6h 夹闭尿管，定时开放，以训练膀胱功能。术后 3d 拔除尿管后，2 例顺利小便，1 例重新留置尿管，直至 14d 下床活动，顺利排尿。此期间未给予膀胱冲洗，以免引起外源性感染5。3.3.7 腹胀及便秘：术后第 2d 鼓励多饮水，平卧时松开腰围并顺时针按摩腹部，以促进肠蠕动；3 例患者在术后 45d 使用了开塞露，其中 1 例术后第 3 天开始服用通便灵缓泻剂。3.4 术后康复训练3.4.1 术后 02d: 双下肢的伸肌和屈肌的锻炼：患者仰卧位，伸直膝关节，用力作足背屈动作，坚持 510s 后，再做足跖屈训练，两腿交替为 1 组。开始时每次做 1020 组，每日 23 次，根据个人情况逐渐增加锻炼次数。出院时，3 名患者分别达到 70、90、100 个。3.4.2 术后 3d: : 髋关节活动度锻炼:本组术后 3d 拍片示髋关节位置，腰椎固定良好时，患侧行关节活动器（CPM）训练，健侧行主动屈髋屈膝的锻炼。CPM 的使用方法：第 1 天从 3040°开始，根据疼痛耐受情况增减度数，其中有 1 例由于疼痛剧烈第 1 次活动维持在 40°，持续半小时;其他 2例达到 60°，每次 1h，每天 2 次，以后每日逐渐递增。3 例患者术后 2 周时，患侧髋关节活动均达到要求且不超过 90°，以防止髋关节脱位。3.4.3 术后 713d: 督促病人继续之前的训练，在此基础上指导病人进行综合下肢肌肉的训练：仰卧位，戴好围腰，健侧行屈髋、屈膝活动，患肢坚持进行 CPM 训练，并尝试活动后进行主动的屈髋屈膝的训练，锻炼时注意足跟不要离开床面，且屈髋不要超过 90°。每日 23 次， 开始时每次 1020 次，以后逐渐递增。腰背肌及腹肌的训练：本组患者分别在术后 1012 天行仰卧挺腹训练，即以健侧屈膝，两肘，头部为支撑点，尽量向上抬腰及臀部，从 5 个开始，每天递增 510 个，每日 23 次。出院时，3 名患者分别达到 40、50、60 个。3.4.4 术后术后 14d: 本组患者分别在术后第 1418 天下床活动。首先将患者围腰带好，双膝部夹一软枕，摇高床头，不超过 60°，呈半坐卧位，以臀部为中心，向患侧整体旋转，腰部不要扭转，协助病人坐起，并告诉病人用双手支撑，以减轻腰椎的负重；患肢尽量向前伸直，屈髋不要超过 90°；站立时双手扶习步架，挺胸抬头，健侧负重；行走时腰部保持平直，健腿先向前迈进，患腿随后，患腿不负重6。教会患者进行一些日常活动的作业训练，如入厕、正确的坐卧姿势等。4 出院指导出院指导出院 3 个月内患肢不要负重，不要盘腿，不要内收；同时不要弯腰，扭腰，保持上身的挺直，不要坐过低的椅子，不要提重物，围腰佩带 3 个月，坚持进行腰背肌的训练。致谢致谢 本文承蒙护理部李银雪主任批阅，谨致衷心感谢。参参 考考 文文 献献1 McNamara MJ, Barrett KG, Christie MJ, Spengler DM. Lumbar spinal stenosis and lower extremity arthroplasty. J Arthroplasty, 1993, 8: 273-277.2 刘海鹰，周殿阁等. 腰椎退行性病变合并下肢关节退变性关节病治疗方法探讨. 中华骨科杂志, 2002,22(9):531-533.3 唐天驷. 胸腰段脊柱脊髓损伤的外科治疗进展. 中华外科杂志, 1995,11(6): 327.4 冯周琴主编. 实用血栓病学. 郑州:河南科学技术出版社，1995.257.5 胡美春. 留置导尿患者尿路感染的原因分析及预防措施. 中华护理杂志, 2003,38（8）：645-646.6 杜杏利,张菁,方汉萍,等. 老年患者非骨水泥固定型全髋关节置换术后早期负重锻炼的效果.中华护理杂志，2004,39(12):881-883.