常见电解质紊乱的心电图诊断与鉴别
常见电解质紊乱的心电图诊断与鉴别常见电解质紊乱的心电图诊断与鉴别临床上各种原因所致水电解质平衡失调均能影响心肌细胞的除极和复极过 程，并易出现各种心律失常及或心功能障碍。 1 正常心肌细胞动作电位及产生机制 1.1 静止期 细胞膜外为正电荷，细胞膜内为负电荷(90mV)称为极化状 态。 1.2 除极化过程 当细胞受激动影响，使静息状态下的细胞膜极化状态消 失，膜内电位由90mV 速升至+30mV，称为除极，即动作电位 0 相。0 相开始 相当于 QRS 波开始，产生机制是带正电荷的 Na+内流完成除极。 1.3 复极化过程 1 相，称早期快速复极期，膜内电位由+30mV 降至 0mV，产生机制是除极化后紧跟其后有少量的 Cl内流及少量的 K+外流，称 为极化状态逆转或超射现象，历时100ms，1 相终末相当于 J 点，0 相与 1 相 合称锋电位。嗣后形成一平台区，即 2 相缓慢复极期，相当于 ST 段，其电位 变化小，产生机制是由于 Ca+缓慢内流，K+缓慢逸出。3 相为终末快速复极期， 相当于 T 波。是由于 K+迅速逸出，膜内电位迅速降至90mV 静息电位水平， 正常 0 3、4 个时相历时约 300ms，相当于 QT 间期。 1.4 静息电位 复极化结束后，虽然膜内电位恢复至90mV，但膜内外 离子浓度差尚未恢复正常水平。此时在 ATP 酶作用下，靠 Na+Ca2+泵把多余 的 Ca2+泵出，靠 Na+K+泵把多余的 Na+泵出，把 K+泵入，以恢复到极化状 态的离子浓度水平。 生理情况下，人体电解质浓度即细胞内外液总是保持相对的稳定和平衡， 当水电解质平衡失调时，可影响心肌的除极，特别是复极过程，因而引起心电 图波形的改变。临床常见以血钾过高或过低对心肌影响最大，其次是 Ca2+。 2 低血钾 2.1 心电生理与心电图改变 当血钾过低，即由于细胞外钾离子浓度降低 时，细胞膜对 K+通透性降低，表现动作电位 3 相 K+逸出缓慢，使终末复极期 延长，心电图表现 T 波变低，U 波明显(U 波1/2T 波)，呈 TU 融合，不易 分辨 QT 间期。血钾严重降低时，由于 Ca2+在细胞膜上的竞争减少，使 Ca2+ 内流加速，动作电位 2 相缩短，心电图表现 ST 段缩短、下移，T 波由低变为倒 置，而 U 波在绝大部分导联明显直立。由于血钾显著减少，细胞膜对 K+通透 性明显降低，4 相 K+外流减少，可使舒张期自动除极增加，并使心室肌工作细 胞成为起搏细胞，所以低血钾时容易出现各种异位心律。以室性心律失常(图 1) 多见1 ，房性心律失常(图 2)较为少见2 。图 1 频发多源性室性期前收缩 成对出现，低血钾 TU 改变 2.2 鉴别诊断 洋地黄效应 各导联 ST 段均呈下斜型下移(鱼钩状)， T 波视病因或病程不同可直立，可倒置，或负正双向，ST 段缩短，测 QT 间期 通常可缩短也可在正常范围。临床上有用洋地黄史，测血钾正常。如使用洋地 黄药物的病人血钾降低时，心电图上有明显的洋地黄效应 STT 改变，同时大 部分导联出现异常 U 波。常伴有洋地黄中毒的其它心电图表现，如多源或多形 室性过早搏动，二度或三度房室传导阻滞等心律失常。冠心病 少数冠心病 患者有类似低血钾样 STTU 改变，主要表现在主波向上的导联，结合病人 有冠心病易患因素或及心绞痛发作史等，而血钾正常，可以鉴别。 3 血钾过高 3.1 心电生理与心电图改变 血钾过高即由于细胞外液钾离子浓度升高， 增加了复极期细胞膜对钾离子通透性，使动作电位 3 相缩短，心电图表现 T 波 高耸，T 波基底变窄。当血钾浓度继续升高，使 0 相除极上升速度减慢，出现 室内传导阻滞，心电图表现 QRS 波变宽，同时心房肌传导受抑制，表现 P 波变 小至 P 波消失，出现窦室传导。严重的高血钾(10.00mmol/L 以上)时，宽阔的 QRS 与 T 波融合呈正弦波状，系心肌除极与复极参差并存，病人往往死于心脏 停搏与室颤。 有报道 1 例急性肾功能衰竭尿毒症血钾过高的病人，心电图见 T 波高耸、 P 波变低，QRS 波略增宽，不同的是高耸的 T 波之后伴有巨大的 U 波，在不同 的导联 U 波的极性不同，该病人经血液透析，临床症状及高血钾略有缓解时 U 波消失，此提示 U 波的出现与尿毒症严重程度有关(图 3)3 。高血钾引起室 速的发生机制是由于膜电位降低，使 0 相除极缓慢，即室内传导缓慢，但心肌 细胞复极加速，易产生折返激动。因高血钾对心房肌有抑制作用，有文献报道 高血钾(在 7.0mmol/L 以上)有除颤功能，可使 Af 转复为窦性心律。故有人认为 高血钾情况下，心房颤动病人电复律的成功率高，但终究血钾过高弊大于利。 3.2 鉴别诊断 急性心内膜下心肌缺血，可有 T 波高耸，但较宽大对称， QT 间期可有延长，且血清钾正常；正常范围心电图，健康青年男性常有高耸 之 T 波伴凹面向上抬高的 ST 段，多属早期复极综合征。 4 血钙过低或过高 4.1 心电生理与心电图改变 Ca2+主要作用于动作电位 2 相，高钙时 2 相 缩短，可出现类似洋地黄效应样 STT 改变，高血钙极少见，临床上以低血钙 较多见。血钙过低时钙离子内流缓慢，动作电位 2 相延长，心电图表现 ST 段 延长及 QT 间期延长。有报道血钙严重降低时，QT 间期显著延长，并出现 T 波 电交替(图 4)4 ，此与心肌电活动不稳定有关，易致严重室性心律失常。 4.2 鉴别诊断 奎尼丁 冠心病、脑血管病、长 QT 综合征以及某些心肌 病均可出现 ST 段、QT 间期延长而呈低钙心电图表现，结合临床及血钙测定结 果即可除外低血钙症。 以上是常见电解质紊乱的心电图表现及鉴别，临床上往往是几种电解质紊 乱并存，如低血钾伴低血钙、高血钾伴低血钙等，心电图上也可以均有表现， 也可以只表现对心肌有主要影响的，心电图诊断既要根据心电图表现，又要结 合临床生化检查综合分析，必要时要追踪复查，才能做出正确的诊断。
