急诊医学急性上呼吸道感染病案分析病例讨论

急性上呼吸道感染1.急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection，URTI）是各种综合征的症候群，包括普通感冒、咽炎、急性会厌炎、急性喉炎、急性中耳炎及急性鼻窦炎等。2.临床上常不能确定是病毒或细菌。尽量作出病毒与细菌的鉴别，可限制抗生素使用，以防止耐药菌株出现。经对儿童及最近成人的荟萃分析表明，即使不使用抗生素，绝大多数患者均有良好结果。3.临床主要表现为发热、头痛、肌痛、咳嗽、流涕、咽痛、声音嘶哑等症状，出现流涎、失声、鼻翼扇动、呼吸困难、吞咽困难及颈部和耳部疼痛等症状时须警惕气道梗阻的可能。4.可查血常规、胸片、侧位颈部软组织X线片结合体检明确诊断。5.怀疑有气道梗阻时应查血气分析，密切监测生命体征。6.多种传染性疾病和全身病毒感染可表现为上呼吸道感染，需注意鉴别。病历摘要女性，35岁，受凉后发热2天，体温38.9，伴咳嗽，咳痰，量少，咽痛，声嘶。无呼吸困难，无腹痛、腹泻，无尿频、尿痛。既往体健。查体：T 38.5，HR 100次/分，神清语利，咽后壁及扁桃体充血，未见扁桃体肿大及脓苔，心律齐，双肺呼吸音清，腹软，无压痛。【问题1】患者目前有无生命危险？最可能的诊断是什么？思路1：患者生命体征平稳，无气道梗阻表现，一般观察即可。思路2：结合症状和查体无神经系统、肺部、腹部、泌尿系感染表现，考虑上呼吸道感染可能大，需查血常规助诊，胸片正常有助于鉴别肺炎的可能。知识点气道梗阻高危1.急性会厌炎一般好发于儿童、老年体弱的患者。成人会厌炎死亡率较儿童高。因为会厌周围组织间隙松弛，一旦发生炎症很容易出现急性严重的水肿，发病急，极易造成呼吸困难。因窒息来不及抢救而死亡。需要紧急处理，因为有气道阻塞的可能。2.Ludwig（卢德维希）咽峡炎指发生于下颌下、舌下、颏下等下颌下的口腔和颈部结缔组织进行性发展的多间隙的广泛急性蜂窝织炎，并常累及颈筋膜间隙甚至上纵隔，是头颈部最严重的感染之一。牙科疾病，尤其下臼齿感染和拔出是最常见的诱因。其他引起Ludwig咽峡炎的原因有下颌骨骨折、口腔底部撕裂、气管镜和气管插管损伤等。其病情凶险，进展迅猛，可数小时内死亡。局部及全身症状均较重，若治疗不当，可出现呼吸道梗阻、中毒性休克、败血症甚至急性纵隔感染等严重并发症而危及生命。常见致死原因为窒息。【问题2】如何选择检查明确诊断？血常规有助于判断致病菌为病毒或细菌，病毒感染血白细胞计数多正常，中性粒细胞正常或偏低，淋巴细胞正常或升高；白细胞计数和中性粒细胞升高常提示细菌感染。但有基础血液系统病变患者血常规情况需具体分析。侧位颈部X线片可显示颈后软组织增厚、咽和食管移位等表现，有助诊断。超声可鉴别是否形成脓肿。胸片是鉴别上、下呼吸道感染最常用的检查方法。但对于有基础肺病的患者胸片常常很难分辨有无新发感染，需行CT检查明确，CT比X线胸片敏感和准确。对于鼻窦炎和颈深部腔隙感染的诊断和鉴别诊断，CT和MRI更有帮助。怀疑气道梗阻者，血气分析可以显示低氧血症和高碳酸血症，用于患者病情的评估。知识点急性上呼吸道感染的鉴别诊断有发热的患者要鉴别其他部位感染，尤其老年人，有糖尿病者和免疫受损人群；还要与一些非感染性的疾病鉴别，如肿瘤、免疫性疾病等；有气道梗阻表现要鉴别过敏反应、异物误吸、喉痉挛、肿瘤、毒性物质吸入或误吸和咽部损伤等可能。【问题3】下一步需做何处理？思路1：病毒感染：主要是休息；对症支持治疗，包括漱口液、止咳糖浆、对乙酰氨基酚、布洛芬等，扁桃体炎、喉炎患者吸入激素有助于缓解症状。对于流行性感冒者，证据表明在出现症状48小时内使用神经氨酸酶抑制剂奥司他韦均有效，但最近一项研究显示症状出现6小时内使用疗效最为显著。思路2：细菌、不典型病原体、真菌等感染：除对症支持外，根据病原菌不同，给予抗生素治疗。思路3：脓肿引流：局部脓肿形成者须行脓肿穿刺引流。思路4：气管插管：气道梗阻患者行气管插管保持气道通畅。急性会厌炎患者，经口和喉镜引导下经鼻气管插管安全有效。禁忌经鼻盲插。插管时准备环甲膜切开术的可能。Ludwig咽峡炎环甲膜穿刺增加感染扩散的机会，须经纤维支气管镜引导下经口和经鼻插管。【问题4】什么时候需请专科会诊？1.耳鼻喉科一般查体不能明确又高度怀疑深部腔隙感染，可请耳鼻喉科进行专科处理。2.感染科怀疑其他传染性疾病时，建议专科会诊。3.外科深部腔隙感染并发椎体破坏者需要神经外科和整形外科进行颈部固定和专科处理。4.感染性疾病控制科有大规模暴发流行或者病死率明显高于常态的流感发生时，通报感染控制科。5.牵涉疫苗接种有关问题时，找各医疗单位相关科室，如预防保健科。