低血容量性休克护理常规

低血容量性休克护理常规【概念】 常因大量出血或体液积聚在组织间隙导致有效循环量降低所致。如大血管破裂或脏器（肝、脾）破裂出血或各种损伤（骨折、挤压综合征）及大手术引起的血液及血浆同时丢失。前者为失血性休克，后者为创伤性休克。【护理评估】一健康史与相关因素：了解引起休克的原因。有无严重烧伤、损伤或感染等因素引起的大量失血和失液。病人受伤或发病后的救治情况。二身体状况：评估病人全身和辅助检查结果，了解休克的严重程度和判断重要器官功能。（一）全身1.意识和表情：病人有无兴奋或烦躁不安状态；有无表情淡漠、意识模糊、反应迟钝、神志昏迷；对刺激无反应。2.生命体征：（1）血压：病人的血压和脉压是否正常。（2）脉搏：休克早期脉率增快，加重时脉搏细弱。临床常根据脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数：0.5为无休克；大于1.0-1.5表示休克；大于2.0为严重休克。（3）呼吸：呼吸次数及节律，有无呼吸急促、变浅、不规则；呼吸增至30次/分钟以上或8次/分钟以下表示病情危重。（4）体温：病人体温是否偏低或高热。3.皮肤色泽及温度：病人皮肤和口唇粘膜有无苍白、发绀、呈花斑状、四肢湿冷或干燥潮红、手足温暖。补充血容量后，四肢有无转暖、皮肤变干燥。4.尿量：若病人尿量少于25ml/h，表明血容量不足。尿量大于30ml/h，表明休克有改善。（二）局部：有无骨骼、肌肉和皮肤、软组织损伤，有无局部出血及出血量。腹部损伤者有无腹膜刺激征和移动性浊音。异位妊娠破裂者的后穹窿穿刺有无不凝血液。（三）辅助检查：了解各项实验室相关检查和血流动力学监测结果，以助判断病情和制定护理计划。三心理社会支持状况：休克病人起病急，病情进展快，并发症多，加之抢救过程中使用监护仪器较多，易使病人和家属产生病情危重及面临死亡的感受，出现不同程度的紧张、焦虑或恐惧，护士应注意病人及家属的情绪变化、心理承受能力及对治疗和预后的了解程度，并了解引起其不良情绪反应的原因。【护理措施】一体位：平卧位或中凹体位，头偏向一侧，抬高头胸部10-20度，抬高下肢20-30度。机械通气患者给予半卧位，下肢抬高15-20度；循环不稳的危重患者绝对卧床，尽量避免或减少翻身与搬动。二病情观察：（一）迅速补充血容量，维持体液平衡：迅速建立两条以上静脉通路，大量快速补液。必要时行中心静脉穿刺置管，并同时监测CVP；合理补液：根据心、肺功能、失血、失液量、血压及CVP值调整输液量和速度；定时监测脉搏、呼吸、血压及CVP变化，并观察病人意识、面唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化；详细记录24小时出入量作为后续治疗依据；动态监测尿量与尿比重：留置尿管，并测定每小时尿量和尿比重。（二）改善组织灌注，促进气体正常交换：改善缺氧状况，鼻导管给氧，氧浓度为40%-50%，氧流量为6-8L/min,以提高肺静脉血氧浓度；严重呼吸困难者，应协助医生行气管插管，尽早使用呼吸机辅助呼吸；密切观察病人呼吸频率、节律、深浅度及面唇色泽变化，动态监测动脉血气，了解缺氧程度及呼吸功能；避免误吸、窒息，对昏迷患者，头应偏向一侧或置入通气管，以防舌后坠或呕吐物、气道分泌物等误吸引起窒息，有气道分泌物应及时予以清除；病情允许的情况下，鼓励病人定时做深呼吸，维持呼吸道通畅，协助拍背并鼓励其有效咳嗽、排痰；气管插管或切开者应及时吸痰；定时观察病人呼吸音变化，若发现肺部湿罗音或喉头痰鸣时，应及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。协助病人定时做双上肢运动，促进肺扩张，改善缺氧状况。观察患者神志、体温、血压、心率、心律、呼吸频率及节律、尿量、血氧饱和度的变化。（三）维持正常体温：每4小时测量体温，观察变化：采用加盖棉被、毛毯、调节病室温度等措施进行保暖，切忌使用热水袋、电热毯等方式提升病人体表温度，以免烫伤及皮肤血管扩张增加局部组织耗氧量而加重组织缺氧及引起重要内脏器官的血流灌注进一步减少；高热的休克病人应予以物理降温，必要时遵医嘱使用药物降温。应注意病室内定时通风以调节室内温度；及时更换汗液浸湿的衣、被等，并做好皮肤护理，保持床单位清洁、干燥；失血性休克病人常快速大量输血，但若输入低温保存的库存血易使病人体温减低，故输血前应将血液常温下复温后输注。三饮食护理：病情急性期应禁食，第三天开始少量试餐，如米汤，每天6次，每次50-100ml，后可逐渐增加牛奶、肉汤等，以清淡、易消化饮食为主。一周后可改为半流质饮食，如蒸蛋、面条、肉末粥等；病情稳定后给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，如鸡蛋、瘦肉、牛奶、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣刺激食物。不能饮食者给予鼻饲，不能肠内营养者，给予静脉营养治疗。四用药护理（一）浓度和速度：使用血管活性药物应从低浓度、蛮速度开始，并进行心电监护，每5-10分钟测1次血压，血压平稳后每15-30分钟测1次。（二）监测：根据血压调整药物浓度和速度，以防血压骤升或骤降引起不良后果。（三）严防药物外渗：若发现注射部位红肿、疼痛应立即更换滴注部位，并用0.25%普鲁卡因封闭穿刺处，以免发生皮下组织坏死。（四）药物的停止使用：血压平稳后，应逐渐降低药物浓度、减慢速度后撤出，以防突然停药引起不良反应。（五）对有心功能不全的病人，遵医嘱给予西地兰等增强心肌功能的药物，用药过程中，注意观察病人心率变化及药物的副作用。五并发症预防及护理（一）呼吸功能衰竭：密切观察病人呼吸频率、节律、深浅度及面唇色泽变化，动态监测动脉血气，了解缺氧程度和呼吸功能。若发现病人呼吸频率30次/分或8次/分，提示病情危重；若病人出现进行性呼吸困难、发绀、氧分压8kPa（60mmHg），吸氧后无改善，提示出现呼吸衰竭或ARDS，应立即做好抢救准备和协助抢救。（二）感染：严格按照无菌技术原则执行各项护理操作；按照医嘱合理应用抗菌药物；避免误吸，对于神志淡漠或昏迷病人，头偏向一次，及时清理呼吸道分泌物和呕吐物等，以防误吸导致肺部感染，鼓励病人定时深呼吸，定时翻身、拍背并协助病人咳嗽、咳痰，及时清除呼吸道分泌物，必要时应用雾化吸入；按常规加强留置尿管护理，预防泌尿道感染；有创面或伤口者，注意观察，及时清洁和更换敷料，保持创面或伤口清洁干燥。（三）肾功能衰竭：留置尿管，监测每小时尿量及尿比重。如果经充分液体复苏仍无尿或尿量甚少，提示可能存在严重的肾衰竭。（四）凝血功能障碍：监测出血时间（BT）、凝血时间（CT）、凝血酶原时间（PT）、血小板计数（BPC）等，了解患者凝血功能。观察患者牙龈、粘膜有无出血情况，观察针刺部位有无瘀点淤斑。（五）预防皮肤受损和意外伤害：每2小时翻身、拍背1次，改变患者体位，预防皮肤压力性损伤；对于烦躁或意识不清病人，应加用护栏防止坠床。必要时使用约束带，防止导管意外滑脱。【健康指导】一休息与活动：短期内应该多休息，避免剧烈运动，待身体恢复后可正常起居。二饮食护理：保证饮食营养丰富，注意补铁，有利于患者恢复。三原发病的护理和治疗：应该注意对引起患者低血容量性休克的原发病的护理和治疗，如肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的患者应该注意不要吃硬食，避免再次发生大出血。四适当参加锻炼，加强营养，增强机体对感染的抵抗能力。