急诊医学单纯疱疹病案分析病例讨论

单纯疱疹1.单纯疱疹（herpes simplex，HS）是人类单纯疱疹病毒（HSV）感染所致，是最常见的病毒感染性疾病之一，该病的特征为簇集性小水疱。2.根据其抗原性质的不同，单纯疱疹病毒分为型及型。3.人是单纯疱疹病毒唯一的自然宿主。单纯疱疹病毒可存在于患者、恢复者或健康带菌者的水疱疱液、唾液及粪便中，经黏膜或皮肤破损处进入人体。4.传染方式主要是直接接触传染，也可通过被污染的餐具而间接传染。HSV-主要经呼吸道、消化道或受损的皮肤黏膜传播，HSV-则主要经过性接触传播，新生儿可经产道感染。5.HSV-主要引起生殖器以外，特别是头面部皮肤黏膜损害，感染后常不出现临床症状，但机体可产生相应的中和抗体。原发性HSV-有85%90%为隐性或亚临床感染，有临床表现的约占10%。在原发性感染消退后，病毒可潜居在人体内，某些诱发因素如发热、过劳、消化不良、机械刺激、日晒或月经期等致机体抵抗力下降时，体内潜伏的病毒即活跃致病，导致复发性单纯疱疹。6.HSV-主要引起生殖器部位皮肤黏膜及新生儿的感染。7.此外，HSV-和宫颈癌的发生有关，HSV-和唇癌的发生有关。单纯疱疹的处理流程病历摘要患者，女性，21岁，左面颊皮疹伴烧灼感2周。2周前患者因出差劳累后感左面颊烧灼感，局部出现成簇米粒大小水疱，水疱容易破溃形成糜烂结痂，未曾治疗，35天皮疹自行干涸结痂。但月经期或感冒时皮疹再次发作，烧灼感较前减轻，57天自行好转。因反复发作就诊。查体：一般情况可，系统检查未见异常。皮科情况：左面颊靠近眼外眦部位可见约1cm×1cm大小红斑，其上密集米粒大小水疱，疱液澄清。【问题1】患者主要临床表现是什么？最可能的诊断是什么？思路1：女性，21岁；皮疹为成簇水疱；自觉症状烧灼感；皮疹在同一部位反复发作，35天可自行消退。思路2：发生在面颊部伴疼痛的水疱性皮肤病常见的有单纯疱疹、脓疱疮、带状疱疹。脓疱疮主要发生于小儿，多见于夏秋季，为脓疱或蜜黄色脓痂。带状疱疹疼痛明显，发生于一侧的神经分布区，无反复发作病史。故诊断考虑为单纯疱疹。知识点单纯疱疹HSV-型感染分为原发性单纯疱疹和复发性单纯疱疹。典型皮损为红斑基础上粟粒至绿豆大小水疱，疱液清，疱壁易破，常集簇分布。好发于皮肤黏膜交界处，如唇缘、口角、鼻孔周围等处。原发性单纯疱疹，约90%感染者缺乏临床表现。最常见的是疱疹性齿龈口腔炎。复发性单纯疱疹发疹前常有过度劳累、发热、胃肠功能失调、月经、情绪波动等。复发性单纯疱疹最常见口唇疱疹，多见于成人。HSV-型感染最常见新生儿单纯疱疹和生殖器疱疹。新生儿单纯疱疹，是因母亲患有生殖器疱疹，致使新生儿出生时由产道感染单纯疱疹病毒所致。【问题2】可做哪些相关实验室检查？1.病毒培养取新鲜疱液接种，可分离培养出单纯疱疹病毒，是HSV实验室诊断的“金标准”。2.直接免疫荧光抗体试验敏感性较高且迅速，能分辨病毒类型。血清试验阳性者只能说明患者曾感染过HSV，而不适用于急性感染者。3.疱液涂片检查为非特异性检查，取新鲜水疱疱底的疱液做涂片，用Giemsa染色，可见许多棘层松解、气球状细胞以及嗜伊红性核内包涵体。4.聚合酶链反应（PCR）检测病毒DNA，此法较准确。可取干燥凝固的皮疹进行检查。5.血清抗体测定对原发性单纯疱疹的患者，测定其血清中和抗体的效价，对诊断有帮助。知识点原发性单纯疱疹常见临床类型1.隐性或亚临床感染约90%感染者缺乏临床表现，其中40%50%感染者的血清中可检出相应抗体。2.疱疹性龈口炎本型较为常见，多见于15岁儿童。好发于口腔、牙龈、舌、硬腭、软腭、咽等部位。3.新生儿单纯疱疹70%患者由HSV-型所致，多经产道感染。一般出生后57天发病。4.疱疹性湿疹又名Kaposi水痘样疹（Kaposis varicelliform eruption），常发生于患湿疹或特应性皮炎的婴幼儿，常由HSV-所致。皮损表现为原皮损处红肿并出现散在密集水疱或脓疱，融合成片，水疱中央有脐凹，周围有红晕；疱疹成批出现，严重者可在1周内泛发全身。可伴有发热等全身症状。5.接种性单纯疱疹皮损为限于接触部位的群集性水疱。发生于手指者表现为位置较深的疼痛性水疱，称疱疹性瘭疽。【问题3】如何处理该病？1.治疗原则抗病毒，防止继发感染，缩短病程。2.局部治疗可选用1%喷昔洛韦软膏或1%5%阿昔洛韦软膏，开始12小时内，每2小时用药1次，以后每天5次，直至结痂。0.5%3%酞丁胺搽剂，每天3次。如继发细菌感染，可选用抗生素软膏，如红霉素软膏、莫匹罗星软膏等。3.系统用药严重的疱疹病毒感染和生殖器疱疹需内用抗病毒药。重症皮肤黏膜单纯疱疹，成人用阿昔洛韦0.2g，5次/天，连服7天；或泛昔洛韦0.25g，3次/天，连服7天；或伐昔洛韦0.3g，2次/天，连服7天。对症状严重的病例如散播性单纯疱疹或有中枢神经系统感染的病例，可用阿昔洛韦静脉滴注，5mg/kg，每8小时1次，根据病情连用1021天。新生儿感染时可选用阿昔洛韦3060mg/（kg·d），静脉滴注共1021天。频繁复发者（1年复发6次以上）可用阿昔洛韦0.2g，3次/天，或泛昔洛韦0.25g，2次/天，疗程612个月；也可同时给予免疫调节剂。4.如并发疱疹性角膜炎、口炎，注意局部用药，如用0.1%阿昔洛韦滴眼液等。5.支持和对症治疗对全身性严重感染，对症治疗非常重要。脑炎、脑膜炎患者的高热、昏迷、脑水肿及呼吸衰竭应积极抢救处理。