急诊医学抽搐病案分析病例讨论

抽搐1.抽搐（seizure）是指全身或局部成群骨骼肌非自主抽动或强烈收缩，常可引起关节运动和强直。2.抽搐鉴别诊断及治疗的首要问题是正确判断患者是否为抽搐发作。3.脑电图在抽搐诊断、鉴别方面有很大价值。4.头颅CT、MRI、脑血管造影及脑脊液等检查在明确病因方面有重要指导意义，能发现颅内占位性病变、脑变性疾患、脑血管病变等多种病变。5.抽搐的特点为突然发作（大多无先兆）、持续短暂（持续不超过2分钟）、意识改变（除轻微抽搐外，均伴有意识改变）、无目的性活动（如无方向性强直-阵挛发作）、不能被唤醒（情绪刺激不被唤醒）及抽搐发作后状态改变（几乎所有抽搐患者发作后有急性的意识状态改变）。6.常见抽搐急症原发性癫痫（epilepsy）、各种继发性癫痫、低钙性抽搐、假性抽搐发作。7.抽搐需积极行病因治疗。8.抽搐患者的处理流程见图13-1。图13-1抽搐患者的处理流程病历摘要1患者，男性，15岁，因“反复发作四肢抽搐2年，再发30分钟”入院。2年前患者无明显诱因突发四肢抽搐，表现为突然倒地，神志不清，面色青紫，双眼球上窜，双上肢弯曲，双下肢伸直，全身肌肉由强直到阵挛性收缩，瞳孔散大，对光反射消失，伴舌咬伤，口鼻流出血泡沫，尿失禁。清醒后感到头痛、乏力。之后类似症状反复发作，每次持续510分钟不等，每月发作12次，未服药。30分钟前患者在上课时突然再次发作类似症状，四肢抽搐持续约2分钟，但神志仍然未恢复，老师遂将其送入我院急诊科。既往体健。查体：生命体征尚稳，但神志不清、面色青紫，其余内科系统及神经系统查体未见异常。【问题1】 患者目前有无生命危险？最可能的诊断是什么？思路1： 患者虽心率、血压正常，但有神志不清，同时面色青紫，提示有血氧下降情况，应警惕持续抽搐状态造成的呼吸抑制危及生命，需入抢救室监护生命体征，并予以吸氧、建静脉通路、抗抽搐、镇静等基本处理。同时要区分抽搐是器质性疾病还是功能性疾病（癔症性抽搐，也称假性癫痫发作）引起。思路2： 有意识障碍的抽搐，应考虑癫痫。此时按癫痫的临床思维分析，询问患者、其父母、旁观者或亲朋好友，详细描述有无先兆症状，抽搐起始部位、扩散程序、发作表现、如何结束一次发作。若无法从病史中清楚了解既往发作情况者则需长期随访。见到患者一次发作就可按癫痫临床分类，癫痫分为部分或全身等类型，再结合脑电图和详细体检分清是哪类。并继续分析癫痫的病因，此过程可借助于脑CT、MRI、血管造影、寄生虫抗体测定、脑脊液等检查方法。抽搐时伴随症状和体征对病因的找寻有重大帮助。如儿童每次高热时抽搐，则有高热惊厥的可能。伴高血压多见于高血压脑病、肾炎、子痫、铅中毒等。思路3： 无意识障碍的抽搐肌痉挛见于破伤风，典型伴发症状为苦笑面容、牙关紧闭、角弓反张。手足搐搦见于低血钙。抽搐还可见于低血镁、马钱子中毒、碱中毒、药物戒断反应、少数癫痫的部分性发作。思路4： 注意伴随症状：伴脑膜刺激征可见于各种原因的脑膜炎、脑膜脑炎、蛛网膜下腔出血等。如心音及脉搏消失、血压下降或测不到，或心律失常，则见于心源性抽搐。肾性抽搐有尿毒症的临床征象。低钙血症有手足搐搦和常见体征Chvostek征和Trousseau征阳性。神经系统检查：有助于判断致抽搐的病变部位，如有局灶体征偏瘫、偏盲、失语等对脑损害的定位更有价值。知识点强直-阵挛性发作（大发作）突然意识丧失，尖叫并跌倒，全身肌肉强直性收缩，同时呼吸暂停，面色青紫，两眼上翻，瞳孔散大。随后很快出现全身肌肉节律性强力收缩（即阵挛），持续数分钟或更长时间后抽搐突然停止。发作过程中常伴有牙关紧闭，小便失禁，口鼻喷出白沫或血沫。一次发作达数分钟，事后无记忆。【问题2】 如何进行问诊？思路1： 抽搐发生年龄、病程，发作的诱因、持续时间，女性患者还应注意是否为孕妇。抽搐部位是全身性还是局限性，性质呈持续强直性还是间歇阵挛性。思路2： 发作时意识状态，有无大小便失禁、舌咬伤、肌痛等。思路3： 有无脑部疾病、全身性疾病、癔症、毒物接触、外伤等病史及相关症状。思路4： 患儿应询问分娩史、生长发育异常史。【问题3】 如何确定是否为抽搐发作？思路1： 抽搐发作的五大特征：1.突然发作典型的抽搐发作没有任何先兆。2.持续短暂抽搐发作持续时间一般不会超过120秒。3.意识改变除轻微部分性抽搐和失神发作外，抽搐几乎均伴有意识状态改变。4.无目的性活动如自主性、无方向性强直-阵挛性发作。5.不能被唤醒特别是情绪刺激不能被唤醒，但儿童高热、成人停药戒断不在此列。思路2： 抽搐发作后状态：几乎所有抽搐患者发作后均有急性意识状态改变，除部分性发作和失神发作外。【问题4】 如何查找病因？思路： 抽搐的病因分类见图13-2。图13-2抽搐的病因分类【问题5】 如何鉴别癫痫发作与假性癫痫发作？思路： 鉴别癫痫发作与假性癫痫发作的方法见表13-1。表13-1癫痫发作与假性癫痫发作的区别【问题6】 如何选择检查来明确诊断？思路1： 绝大多数抽搐患者多在发病期间进行脑电图描记，但其阳性率仅为40%50%。可通过各种诱发方法，使其阳性率提高到80%85%。脑电图检查也可区别抽搐发作类型，如强制-阵挛性发作，可于发作间期描记到对称性同步化棘波或棘-慢波等。癫痫患者常规脑电图或诱发试验脑电图可见癫痫波形（棘波、尖波、慢波或棘-慢波组合波等），但脑电图正常不能完全排除癫痫。颅脑CT、MRI及脑脊液检查在确定病因方面具有很大价值，可发现颅内占位性病变、脑变性疾病、脑血管病变等多种导致继发性癫痫原因的疾病。病历摘要2患者王××，男性，28岁，农民，因“全身抽搐，伴突发意识丧失6小时”入院。患者入院前6小时在劳动时突发倒地、全身抽搐，并出现意识丧失，之后自行清醒（具体时间不详），醒后发现右侧面部皮肤破损，四肢酸痛。2小时前晚饭饮酒后再发全身抽搐伴意识丧失，双眼上翻，口吐白沫，牙关紧闭，面色发紫，持续2分钟左右，之后意识未恢复。连续发作3次，发作间隙意识不清，至医院行头颅CT检查未见异常，考虑“癫痫大发作”，予地西泮静推，甘露醇脱水治疗，在输液过程中再次出现类似发作3次，为进一步明确诊断来我院。既往：无类似发作病史，发病前一周有感冒病史。近期无头痛、发热、恶心、呕吐病史。查体：心肺腹未见异常；神经系统检查：神志清楚，精神疲倦，反应稍迟钝，构音清楚，脑神经无异常，双侧深浅感觉对称存在，四肢肌力5级，肌张力、腱反射对称，双侧Babinski征（+），颈阻抗（+），克氏征（+），布氏征阴性。辅助检查：头颅CT未见异常；头颅MRI双侧颞叶内侧Flair加权像可见片状高信号病灶。常规头皮脑电图：中度异常脑电图，背景慢波增多，双侧颞区频发中至高波幅尖波；脑脊液：压力300mmH 2 O，WBC 30×10 6 /L，蛋白定性（±），生化：Cl - 113.9mmol/L，蛋白 790mg/L，糖 3.86mmol/L。【问题1】 患者最可能的诊断是什么？思路1： 青年男性。急性起病，以突发意识丧失、全身抽搐为主要表现。6小时前在劳动时突发意识丧失、倒地、全身抽搐，2小时前再发意识丧失、全身抽搐，双眼上翻，口吐白沫，牙关紧闭，连续发作多次，发作间隙意识不清。临床表现符合癫痫持续状态诊断标准。思路2： 发病前1周有感冒病史，结合出现脑膜刺激征，提示有病毒性脑膜炎的可能。思路3： 主要神经系统体征为双侧Babinski征（+），颈阻抗（+），克氏征（+）。神经系统查体符合脑膜炎的神经系统检查体征。思路4： 辅助检查：头颅MRI双侧颞叶内侧Flair加权像可见片状高信号病灶。常规头皮脑电图：中度异常脑电图，背景慢波增多，双侧颞区频发中至高波幅尖波；腰穿压力300mmH 2 O，脑脊液 WBC 30×10 6 /L，蛋白定性（±），生化：Cl - 113.9mmol/L，蛋白 790mg/L，糖 3.86mmol/L。头颅CT、脑电图及脑脊液检查符合病毒性脑膜脑炎的诊断标准。思路5： 目前可明确诊断：癫痫持续状态，继发性癫痫，病毒性脑膜脑炎。知识点癫痫持续状态1.癫痫持续状态是指癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发，或发作持续30分钟以上不自行停止。癫痫持续状态多发生于癫痫患者，最常见原因是不适当地停用抗癫痫药物，或急性脑病、脑卒中、脑炎、脑外伤、肿瘤和药物中毒等所致。不规范抗癫痫药物治疗、感染、精神因素、过度疲劳、孕产和饮酒等也可诱发，个别患者原因不明。癫痫连续状态（或癫痫连续发作）是指癫痫发作连续出现，但两次发作期间意识清醒，与癫痫持续状态概念不同。2.各种癫痫发作均可发生持续状态，但临床以强直-阵挛持续状态最常见。全身性发作的癫痫持续状态，常伴有不同程度的意识、运动功能障碍，严重者更有脑水肿和颅压增高表现。即使积极抢救，病死率仍达3.6%。同时，智力低下、瘫痪和更严重癫痫发作等神经后遗症发生率高达9%20%。知识点原发性癫痫1.原发性癫痫指除遗传因素外不具有潜在病因的癫痫。比如遗传代谢障碍、脑畸形、脑瘫、脑积水、胼胝体发育不全、脑皮质发育不全、大脑灰质异位症、染色体畸形等。2.癫痫（包括原发性及继发性癫痫）临床表现丰富多样，但都具有如下共同特征：发作性：即症状突然发生，持续一段时间后迅速恢复，间歇期正常；短暂性：即发作持续时间非常短，通常为数秒钟或数分钟，除癫痫持续状态外，很少超过30分钟；重复性：即第一次发作后，经过不同的间隔时间会有第二次或更多次的发作；刻板性：指每次发作的临床表现几乎一致。知识点继发性癫痫1.继发性癫痫，又称“症状性癫痫”，指由其他疾病导致的癫痫，可见于任何年龄，大多起病于青壮年之后，发作形式多为部分性发作，如单纯部分性发作（运动性、感觉性、自主神经性）、复杂部分性发作（精神运动性发作）等，少数患者可发展为全身性发作。抗癫痫药物治疗效果不好，若能去除原发病，继发性癫痫大多可以得到根治。2.常见引起继发性癫痫的原因（1）脑部疾病：1）感染：如脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑结核瘤、脑灰质炎等。2）外伤：如产伤、颅脑外伤等。3）肿瘤：包括原发性肿瘤、脑转移瘤。4）血管疾病：如脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病、脑栓塞、脑血栓形成、脑缺氧等。5）寄生虫病：如脑型疟疾、脑血吸虫病、脑包虫病、脑囊虫病等。6）其他：先天性脑发育障碍；原因未明的大脑变性，如结节性硬化、核黄疸等。（2）全身性疾病：1）感染：如急性胃肠炎、中毒性菌痢、链球菌败血病、中耳炎、百日咳、狂犬病、破伤风等。小儿高热惊厥主要由急性感染所致。2）中毒：内源性，如尿毒症、肝性脑病；外源性，如乙醇、苯、铅、砷、汞、氯、阿托品、樟脑、白果、有机磷等中毒。3）心血管疾病：高血压脑病或Adams-Stokes综合征等。4）代谢障碍：如低血糖、低钙及低镁血症、急性间歇性血卟啉病、子痫、维生素B 6 缺乏等。其中低血钙可表现为典型的手足搐搦症。5）风湿病：如系统性红斑狼疮、脑血管炎等。6）其他：如突然撤停安眠药、抗癫痫药，还可见于热射病、溺水、窒息、触电等。（3）神经症：如癔症性抽搐和惊厥。（4）小儿惊厥（部分为特发性，部分由于脑损害引起），高热惊厥多见于小儿。3.继发性癫痫病因复杂，治疗方法和手段也不尽相同。知识点低钙性抽搐1.低钙性抽搐是各种原因引起的血钙降低所导致的神经-肌肉兴奋性增高，双侧肢体强直性痉挛。2.低钙发病病因有钙吸收障碍、甲状旁腺功能低下、维生素D缺乏、肾脏疾病、恶性肿瘤、药物影响（二膦酸盐、普卡霉素、降钙素、钙螯合剂、膦甲酸钠等）、妊娠、酒精中毒、碱中毒、低镁血症等，也可导致血钙降低。3.钙吸收的主要部位是在酸性较强的十二指肠和空肠上端。维生素D和消化道对钙的摄入量是影响血清钙离子浓度的重要因素。故当钙的